Therapeutic case 1 โดยนศพ. จตุพร วิจิตรเวชการ
เด็กหญิง อายุ 6 เดือน
CC: ไข้มา 4 วันก่อนมาโรงพยาบาล
PI: 4 วันก่อนมาโรงพยาบาลมีอาการไข้ ไม่มีหนาวสั่น มีน้ำมูกไหล ไม่ไอ ปัสสาวะ อุจจาระ ปกติ แม่พาไปที่คลินิก แพทย์วินิจฉัยว่าเป็นไข้หวัด ได้ยา paracetamol , Actifed
2 วันก่อนมาโรงพยาบาล ยังคงมีไข้สูงอยู่ อาการคงเดิม
1 วันก่อนมาโรงพยาบาล แม่สังเกตมีผื่นแดง ขึ้นบริเวณแขนขา เด็กมีอาการซึมลง จึงพามาโรงพยาบาล
PH: ร่างกายแข็งแรง
ปฏิเสธโรคประจำตัว
ปฎิเสธประวัติแพ้ยา/อาหาร
น้ำหนักแรกคลอด 2.7 kg.
PE:An infant, fully conscious but irritable, body weigh 5.1 kgs.
Vital signs: Temp 39.8 C, HR 160 beats/min, RR 40 breaths/min, BP 98/50 mmHg
HEENT: mild injected conjunctiva, no icteric sclera, red lips , normal anterior fontanel.Lymph node: not palpable
Heart: regular rhythm, tachycardia
Lung: clear, no adventitious sound
Abdomen: soft, no organomegaly
Skin : Erythematous rash at trunk and extremities, old BCG scar at left shoulder
Investigations:CBC: Hb 10.6 gm%, Hct 30.7%, WBC 14,000/cumm (N 72%,L 28%), platelets count 328,000/cumm
U/A: yellow ,clear, sp.gr 1.024, PH=5, WBC 20-30/HPF
ได้รับการวินิจฉัย Kawasaki disease
Treatment;high dose intravenous immunoglobulinIVIG) 2g/kg and high dose and started on oral aspirin ( 80mg/kg/day).เมื่อให้aspirinครบ14 วันเปลี่ยนเป็น low dose aspirin(5mg/kg /day).
ประเด็นสงสัยคือ การให้IVIG จะช่วยลดการเกิดภาวะแทรกซ้อน coronary aneurysm ได้อย่างมีประสิทธิภาพหรือไม่
04/07/2008
Diagnosis:นศพ.กติกา เลี้ยงสกุล
ผู้ป่วยเด็กชาย อายุ 4 เดือน
CC : ไข้มา 4 วัน
PI : 4 วัน PTA มีอาการไข้สูง มีอาการคัดจมูก น้ำมูกไหลเล็กน้อย รับประทาน
ยาลดไข้ ร่วมกับเช็ดตัวแล้วอาการดีขึ้น
2 วัน PTA ยังคงมีไข้ เริ่มมีอาการไอเล็กน้อย มารดาสังเกตว่า มีอาการหายใจเร็ว
กว่าปกติเล็กน้อย กินนมได้น้อยลง ขับถ่ายอุจจาระปัสสาวะปกติ
PE : vital sign : BT 38 , BP 80/50 , RR 55, PR 106
GA : A Thai boy, looked sick , crying
HEENT: phalynx mild injected
Heart : normal s1s2,no murmur
Lung : suprasternal notch retration,
clear both lungs , no adventitious sound
Abdomen : WNL
Ext: WNL
Management
CBC : WBC 22000 PMN 50 , Lymph 45
UA : normal
Sputum culture : no growth
CXR : normal lung parenchyma
Dx : pneumonia
Rx : Erythromycin
Question? ในเด็กเล็กที่มีอาการและสงสัยว่าเป็น pneumonia การทำ chest x ray
สามารถช่วยในการวินิจฉัยได้หรือไม่
CC : ไข้มา 4 วัน
PI : 4 วัน PTA มีอาการไข้สูง มีอาการคัดจมูก น้ำมูกไหลเล็กน้อย รับประทาน
ยาลดไข้ ร่วมกับเช็ดตัวแล้วอาการดีขึ้น
2 วัน PTA ยังคงมีไข้ เริ่มมีอาการไอเล็กน้อย มารดาสังเกตว่า มีอาการหายใจเร็ว
กว่าปกติเล็กน้อย กินนมได้น้อยลง ขับถ่ายอุจจาระปัสสาวะปกติ
PE : vital sign : BT 38 , BP 80/50 , RR 55, PR 106
GA : A Thai boy, looked sick , crying
HEENT: phalynx mild injected
Heart : normal s1s2,no murmur
Lung : suprasternal notch retration,
clear both lungs , no adventitious sound
Abdomen : WNL
Ext: WNL
Management
CBC : WBC 22000 PMN 50 , Lymph 45
UA : normal
Sputum culture : no growth
CXR : normal lung parenchyma
Dx : pneumonia
Rx : Erythromycin
Question? ในเด็กเล็กที่มีอาการและสงสัยว่าเป็น pneumonia การทำ chest x ray
สามารถช่วยในการวินิจฉัยได้หรือไม่
Therapy:นศพ.กติกา เลี้ยงสกุล
ผู้ป่วยหญิง อายุ 11 เดือน
CC : มีผื่นแดงคันทั่วตัวมา 3 วัน
PI : 1wk มีอาการไอ คัดจมูก น้ำมูกไหล ถ่ายอุจจาระเหลว ไปรักษา Dx : AGE
ได้ ATB มารับประทาน
5 day เปลี่ยนนมผง จาก Dupro เป็น นม Nan HA ไม่มีอาการถ่ายเหลวแล้ว
3 day มีผื่นแดงคันขึ้นที่บริเวณคอ ลักษณะผื่นนูนๆ สีแดง แต่ไม่มีตุ่มน้ำ ไม่มี
ตุ่มหนอง
1 day มีผื่นแดงจำนวนมากที่บริเวณท้อง ขา และลำตัว ไม่มีอาการหอบเหนื่อย
ไม่มีอาการตาบวมแดง ปัสสาวะอุจจาระปกติ
PH : ปฏิเสธประวัติโรคประจำตัว
ปฏิเสธประวัติแพ้ยา แพ้อาหาร
PE : vital sign BT 37 , RR 36 , BP 88/55 ,PR 104
GA : A Thai girl, looked sick ,not pale ,no jaundice ,crying ,active ,no dyspnea
Skin : generalized wheal and flare at trunk and extremities
HEENT : WNL
Lung: Clear both lungs , no adventitious sound
Heart: normal s1s2, no murmur
Abdomen: WNL
Ext : WNL
Dx : Urticaria
Rx: Atarax ( H1 antagonist) , ranitidine (H2 antagonist)
Question ? ในกรณีที่มีอาการแพ้ แบบ urticaria การให้ยากลุ่ม antihistamine H1
ร่วมกับ H2 จะได้ผลดีกว่า H1 antagonist เพียงตัวเดียวหรือไม่
CC : มีผื่นแดงคันทั่วตัวมา 3 วัน
PI : 1wk มีอาการไอ คัดจมูก น้ำมูกไหล ถ่ายอุจจาระเหลว ไปรักษา Dx : AGE
ได้ ATB มารับประทาน
5 day เปลี่ยนนมผง จาก Dupro เป็น นม Nan HA ไม่มีอาการถ่ายเหลวแล้ว
3 day มีผื่นแดงคันขึ้นที่บริเวณคอ ลักษณะผื่นนูนๆ สีแดง แต่ไม่มีตุ่มน้ำ ไม่มี
ตุ่มหนอง
1 day มีผื่นแดงจำนวนมากที่บริเวณท้อง ขา และลำตัว ไม่มีอาการหอบเหนื่อย
ไม่มีอาการตาบวมแดง ปัสสาวะอุจจาระปกติ
PH : ปฏิเสธประวัติโรคประจำตัว
ปฏิเสธประวัติแพ้ยา แพ้อาหาร
PE : vital sign BT 37 , RR 36 , BP 88/55 ,PR 104
GA : A Thai girl, looked sick ,not pale ,no jaundice ,crying ,active ,no dyspnea
Skin : generalized wheal and flare at trunk and extremities
HEENT : WNL
Lung: Clear both lungs , no adventitious sound
Heart: normal s1s2, no murmur
Abdomen: WNL
Ext : WNL
Dx : Urticaria
Rx: Atarax ( H1 antagonist) , ranitidine (H2 antagonist)
Question ? ในกรณีที่มีอาการแพ้ แบบ urticaria การให้ยากลุ่ม antihistamine H1
ร่วมกับ H2 จะได้ผลดีกว่า H1 antagonist เพียงตัวเดียวหรือไม่
Therapy:นศพ.เกวลิน กอบวิทยา
เด็กชายไทยอายุ 6 ปี
CC: หอบมากขึ้นมา1วัน
PI: 4 วันก่อนมาโรงพยาบาล เริ่มมีไข้ต่ำๆ ไม่หนาวสั่น ไอ มีเสมหะสีขาวขุ่นไม่มาก มีน้ำมูกใส ปัสสาวะอุจจาระปกติ ไม่มีปวดท้อง ไม่มีคลื่นไส้อาเจียน ไม่หอบ มาโรงพยาบาลได้รับยาแก้ไข้ แก้ไอ ไปรับประทาน หลังจากกินยาแล้วอาการดีขึ้น ไข้ลดลง
3 วันก่อนมาโรงพยาบาล ผู้ป่วยยังมีไข้ มีน้ำมูก ไอมากขึ้นไม่มีเสมหะ เริ่มมีอาการหอบ หายใจเร็วขึ้น จึงมาโรงพยาบาลอีกครั้ง พ่นยาที่ห้องฉุกเฉินอาการดีขึ้น จึงกลับบ้าน
1วันก่อนมาโรงพยาบาล ยังมีไอค่อนข้างมาก ไม่มีเสมหะ มีอาการหอบ กินได้น้อยลง ช่วงค่ำเริ่มมีไข้แต่ไม่สูง ไม่มีหนาวสั่น เช็ดตัวรับประทานยาลดไข้ อาการดีขึ้น แต่ยังมีหอบอยู่ เวลาประมาณ21.00น.อาการหอบเป็นมากขึ้น จึงมาโรงพยาบาล
PH: - มีโรคประจำตัวเป็นโรคหืด โดยเริ่มมีอาการครั้งแรกตอนอายุประมาณ 1 ขวบ หอบบ่อยเดือนละ 1-2 ครั้ง ร่วมกับมีหอบกลางคืนประมาณเดือนละ2ครั้ง รักษาตัวที่รพ.หาดใหญ่ มียาพ่นที่ใช้เป็นประจำเวลามีอาการ และยาที่ควบคุมโรคเป็น steroid ชนิดพ่น และเคยได้รับยากินควบคุมอาการเม็ดละ40-50 บาทเมื่อปีที่แล้วตอนได้ยาอาการหอบลดน้อยลง แต่หลังจากนั้นไม่ได้ยาอีก
-ไม่มีประวัติน้ำมูกใส จาม คัดจมูกเรื้อรัง ไม่มีประวัติผื่นเรื้อรัง
- อาการหอบไม่สัมพันธ์กับอาการหวัด บางครั้งโดนอากาศเย็นจัด หรือฝุ่นก็มีอาการหอบ หอบครั้งล่าสุดเมื่อ 2 สัปดาห์ก่อน เคยมีอาการหอบจนต้องนอนโรงพยาบาล 3 ครั้ง
Family history: บิดาและพี่ชายเป็นโรคหืด มียาพ่นที่ใช้เป็นประจำ
Well child care: คลอดปกติ ครบกำหนด น้ำหนักแรกคลอด 3,200 gms ไม่มีปัญหาระหว่างคลอด
พัฒนาการปกติ เรียนชั้นป.1 ไม่มีปัญหาด้านการเรียน
วัคซีน ได้รับตามนัดทุกครั้ง รับที่รพ.หาดใหญ่
รับประทานอาหาร 3มื้อ ดื่มนมกล่อง หนองโพ รสจืด
PE: Vital signs : BT 38.3 ⁰C, PR 110/min RR 28 /min , BP 107/65 mmHg O2 Sat 95%(RA)
GA : a Thai boy ,looked well, no dyspnea, no cyanosis, good consciousness, well co-operative
Measurement : BW 22 kg
HEENT : not pale ,no icteric sclera , pharynx & tonsils are not injected ,
Chest : mild retraction, Wheezing both lungs
Heart : normal S1S2 , no murmur
Abdomen : soft ,not tender ,liver & spleen are not palpable
Extremities : no rash
Neuro : E4V5M6 , no weakness, normal sensation, no stiffness of neck
ได้รับการวินิจฉัย acute asthmatic attack ผู้ป่วยรายนี้หลังออกจากโรงพยาบาลต้องการยาเม็ดคุมอาการ(เม็ดละ40บาท ยากลุ่ม Leukotriene inhibitor ซึ่งที่ใช้อยู่คือ Montelukastเนื่องจากเคยได้รับแล้วอาการหอบดีขึ้น หอบน้อยลง)
ปัญหา: การใช้ Leukotriene inhibitors ร่วมกับยาพ่น corticosteroid สามารถลดการเกิด asthma exacerbatuon ในเด็กที่เป็น asthma ได้หรือไม่
CC: หอบมากขึ้นมา1วัน
PI: 4 วันก่อนมาโรงพยาบาล เริ่มมีไข้ต่ำๆ ไม่หนาวสั่น ไอ มีเสมหะสีขาวขุ่นไม่มาก มีน้ำมูกใส ปัสสาวะอุจจาระปกติ ไม่มีปวดท้อง ไม่มีคลื่นไส้อาเจียน ไม่หอบ มาโรงพยาบาลได้รับยาแก้ไข้ แก้ไอ ไปรับประทาน หลังจากกินยาแล้วอาการดีขึ้น ไข้ลดลง
3 วันก่อนมาโรงพยาบาล ผู้ป่วยยังมีไข้ มีน้ำมูก ไอมากขึ้นไม่มีเสมหะ เริ่มมีอาการหอบ หายใจเร็วขึ้น จึงมาโรงพยาบาลอีกครั้ง พ่นยาที่ห้องฉุกเฉินอาการดีขึ้น จึงกลับบ้าน
1วันก่อนมาโรงพยาบาล ยังมีไอค่อนข้างมาก ไม่มีเสมหะ มีอาการหอบ กินได้น้อยลง ช่วงค่ำเริ่มมีไข้แต่ไม่สูง ไม่มีหนาวสั่น เช็ดตัวรับประทานยาลดไข้ อาการดีขึ้น แต่ยังมีหอบอยู่ เวลาประมาณ21.00น.อาการหอบเป็นมากขึ้น จึงมาโรงพยาบาล
PH: - มีโรคประจำตัวเป็นโรคหืด โดยเริ่มมีอาการครั้งแรกตอนอายุประมาณ 1 ขวบ หอบบ่อยเดือนละ 1-2 ครั้ง ร่วมกับมีหอบกลางคืนประมาณเดือนละ2ครั้ง รักษาตัวที่รพ.หาดใหญ่ มียาพ่นที่ใช้เป็นประจำเวลามีอาการ และยาที่ควบคุมโรคเป็น steroid ชนิดพ่น และเคยได้รับยากินควบคุมอาการเม็ดละ40-50 บาทเมื่อปีที่แล้วตอนได้ยาอาการหอบลดน้อยลง แต่หลังจากนั้นไม่ได้ยาอีก
-ไม่มีประวัติน้ำมูกใส จาม คัดจมูกเรื้อรัง ไม่มีประวัติผื่นเรื้อรัง
- อาการหอบไม่สัมพันธ์กับอาการหวัด บางครั้งโดนอากาศเย็นจัด หรือฝุ่นก็มีอาการหอบ หอบครั้งล่าสุดเมื่อ 2 สัปดาห์ก่อน เคยมีอาการหอบจนต้องนอนโรงพยาบาล 3 ครั้ง
Family history: บิดาและพี่ชายเป็นโรคหืด มียาพ่นที่ใช้เป็นประจำ
Well child care: คลอดปกติ ครบกำหนด น้ำหนักแรกคลอด 3,200 gms ไม่มีปัญหาระหว่างคลอด
พัฒนาการปกติ เรียนชั้นป.1 ไม่มีปัญหาด้านการเรียน
วัคซีน ได้รับตามนัดทุกครั้ง รับที่รพ.หาดใหญ่
รับประทานอาหาร 3มื้อ ดื่มนมกล่อง หนองโพ รสจืด
PE: Vital signs : BT 38.3 ⁰C, PR 110/min RR 28 /min , BP 107/65 mmHg O2 Sat 95%(RA)
GA : a Thai boy ,looked well, no dyspnea, no cyanosis, good consciousness, well co-operative
Measurement : BW 22 kg
HEENT : not pale ,no icteric sclera , pharynx & tonsils are not injected ,
Chest : mild retraction, Wheezing both lungs
Heart : normal S1S2 , no murmur
Abdomen : soft ,not tender ,liver & spleen are not palpable
Extremities : no rash
Neuro : E4V5M6 , no weakness, normal sensation, no stiffness of neck
ได้รับการวินิจฉัย acute asthmatic attack ผู้ป่วยรายนี้หลังออกจากโรงพยาบาลต้องการยาเม็ดคุมอาการ(เม็ดละ40บาท ยากลุ่ม Leukotriene inhibitor ซึ่งที่ใช้อยู่คือ Montelukastเนื่องจากเคยได้รับแล้วอาการหอบดีขึ้น หอบน้อยลง)
ปัญหา: การใช้ Leukotriene inhibitors ร่วมกับยาพ่น corticosteroid สามารถลดการเกิด asthma exacerbatuon ในเด็กที่เป็น asthma ได้หรือไม่
ส่งงาน assignment 1
นศพ.สิริอนงค์ สิทธิพงษ์
ปัญหาในด้านการวินิจฉัย
ผู้ป่วยชายไทย อายุ 36 ปี
CC: ปวดท้อง 2 เดือน PTA
PI: 2 เดือน PTA มีอาการปวดท้องด้านขวาล่าง ปวดเป็นๆ หายๆ ปวดแบบแน่นๆ เมื่อเอามือไปกดจะรู้สึกปวด มีอาการปวดร้าวไปหลัง มีอาการท้องผูกสลับถ่ายเหลว ไม่มีไข้ ไม่มีอาการเบื่ออาหาร ปัสสาวะปกติดี มีน้ำหนักลด 5 kg ในช่วง 2เดือน ที่ผ่านมา ไปพบแพทย์ที่คลินิก ทำ colonoscope พบ sigmoid mass จึงมาโรงพยาบาล
PH: ไม่มีประวัติแพ้ยา แพ้อาหาร
ไม่มีโรคประจำตัว
ปู่เป็นมะเร็งในลำคอ
PE: v/s BT 37.6 PR 80/min RR 20/min BP 130/80 mmHg
GA: good consciousness
HEENT: not pale, no jaundice
Heart&lung : normal
Abdomen:soft, mild tender at RLQ,no guarding,no mass
Lab: CBC
Hct 32%
WBC 13,000
Neu 60%
Lym 28%
Mono 12%
Liver function test : normal
Imp: CA colon
Plan: set OR for explore Lt half colectomy
ผลการผ่าตัด พบว่ามี multiple mass จริง
ผล patho ออกมาเป็น caseous granulomatous (TB) ไม่ได้เป็น CA colon ตามที่คิดไว้ในตอนแรก
ก็เลยสงสัยว่านอกจากผล patho ยังมีวิธีไหนที่สามารถ diag TB colon ในคนไข้รายนี้ได้อีก ผู้ป่วยจะได้ไม่ต้องไปผ่าตัด
ปัญหาในด้านการวินิจฉัย
ผู้ป่วยชายไทย อายุ 36 ปี
CC: ปวดท้อง 2 เดือน PTA
PI: 2 เดือน PTA มีอาการปวดท้องด้านขวาล่าง ปวดเป็นๆ หายๆ ปวดแบบแน่นๆ เมื่อเอามือไปกดจะรู้สึกปวด มีอาการปวดร้าวไปหลัง มีอาการท้องผูกสลับถ่ายเหลว ไม่มีไข้ ไม่มีอาการเบื่ออาหาร ปัสสาวะปกติดี มีน้ำหนักลด 5 kg ในช่วง 2เดือน ที่ผ่านมา ไปพบแพทย์ที่คลินิก ทำ colonoscope พบ sigmoid mass จึงมาโรงพยาบาล
PH: ไม่มีประวัติแพ้ยา แพ้อาหาร
ไม่มีโรคประจำตัว
ปู่เป็นมะเร็งในลำคอ
PE: v/s BT 37.6 PR 80/min RR 20/min BP 130/80 mmHg
GA: good consciousness
HEENT: not pale, no jaundice
Heart&lung : normal
Abdomen:soft, mild tender at RLQ,no guarding,no mass
Lab: CBC
Hct 32%
WBC 13,000
Neu 60%
Lym 28%
Mono 12%
Liver function test : normal
Imp: CA colon
Plan: set OR for explore Lt half colectomy
ผลการผ่าตัด พบว่ามี multiple mass จริง
ผล patho ออกมาเป็น caseous granulomatous (TB) ไม่ได้เป็น CA colon ตามที่คิดไว้ในตอนแรก
ก็เลยสงสัยว่านอกจากผล patho ยังมีวิธีไหนที่สามารถ diag TB colon ในคนไข้รายนี้ได้อีก ผู้ป่วยจะได้ไม่ต้องไปผ่าตัด
assignment 1 therapy นศพ.ปิยาภรณ์ เพชรชู
case 2 therapy
case scenario : ผู้ป่วยหญิงอายุ 27 ปี G1P0A0D0 ,GA 34wks by LMP
มาด้วย labor pain ยังไม่มีน้ำเดิน ไม่มีไข้
PH : - ไม่มีโรคประจำตัว
- ไม่มีประวัติแพ้ยา/แพ้อาหาร
ANC : ที่ รพ.หาดใหญ่,ความดันปกติดีตลอดการตั้งครรภ์,นำหนักขึ้นปกติ,ไม่มีปัญหาระหว่างฝากครรภ์ ได้รับวัคซีนTTครบ2 เข็ม
PV : - cervix dilate 2 cm
- effacement 60%
- station -2
- membrane intact
- presentation vertex
patient: pregnancy with preterm
intervention: bricanyl
comparison:nifedipine
outcome: prolongation time of pregnancy
Quesion: In pregnancy with preterm labor pain what drug between bricanyl or nifedipine more prolongation time of pregnancy
case scenario : ผู้ป่วยหญิงอายุ 27 ปี G1P0A0D0 ,GA 34wks by LMP
มาด้วย labor pain ยังไม่มีน้ำเดิน ไม่มีไข้
PH : - ไม่มีโรคประจำตัว
- ไม่มีประวัติแพ้ยา/แพ้อาหาร
ANC : ที่ รพ.หาดใหญ่,ความดันปกติดีตลอดการตั้งครรภ์,นำหนักขึ้นปกติ,ไม่มีปัญหาระหว่างฝากครรภ์ ได้รับวัคซีนTTครบ2 เข็ม
PV : - cervix dilate 2 cm
- effacement 60%
- station -2
- membrane intact
- presentation vertex
patient: pregnancy with preterm
intervention: bricanyl
comparison:nifedipine
outcome: prolongation time of pregnancy
Quesion: In pregnancy with preterm labor pain what drug between bricanyl or nifedipine more prolongation time of pregnancy