diagnosis:นศพ.พัชรินทร์

diagnosis:นศพ.พัชรินทร์
ผู้ป่วยหญิงไทยคู่อายุ42ปี
CC. มาตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกประจำปี
PI. 3สัปดาห์ก่อนมาโรงพยาบาล มีตกขาวปริมาณมาก เป็นสีน้ำตาลเข้มๆ มีกลิ่นเหม็น แต่ไม่มีอาการคัน
หรือเจ็บช่องคลอดใดๆ ปัสสาวะได้ปกติดี ไม่มีอาการแสบหรือขัด ปัสสาวะใสดี
2 สัปดาห์ก่อน รู้สึกเจ็บที่ช่องคลอดมากเวลาที่มีเพศสัมพันธ์ ไม่มีเลือดออกภายหลังจากการ
ร่วมเพศ อาการตกขาวยังไม่ดีขึ้น สังเกตว่าตกขาวบางครั้งมีเลือดปนปริมาณเล็กน้อยไม่มีอากรเบื่ออาหาร หรือน้ำหนักลดใดๆ
2 วันก่อนมาโรงพยาบาล ได้ปรึกษากับพี่สาว เกี่ยวกับอาการผิดปกติ พี่แนะนำให้มาตรวจที่โรงพยาบาล ผู้ป่วยรู้สึกกังวลว่า
จะมีการเจ็บป่วยร้ายแรงจึงมาโรงพยาบาล
PH. LMP.ประมาณ1 เดือนก่อนมาโรงพยาบาล จำวันที่ไม่ได้แน่ชัด
คุมกำเนิดโดยการรับประทานยาคุม
G2P2 last เมื่อ15 ปีที่แล้ว
เคยมาตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกล่าสุดเมื่อ สองปีที่แล้ว ผลปกติดี จึงไม่ได้มาตรวจตามนัดประจำปี
ไม่เคยเจ็บป่วยใดๆด้วยโรคทางนรีเวช
ไม่ได้มีพฤติกรรมเสี่ยงต่อการเกิดโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์
ไม่มีประวัติโรคประจำตัว
ไม่เคยแพ้ยาหรืออาหารใดๆ
family history. ไม่มีประวัติครอบครัวเป็นโรคทางนรีเวช
ไม่มีโรคทางพันธุกรรมใดๆในครอบครัว
PE.Vital signs:BT 36.0 ๐c RR 16/min BP 110/70 mmHg PR 80/min
GA. A THai woman ,good consciousness, look healthy
HEENT. Not pale ,no icteric sclera
LN. Cannot palpate
Heart. Normal s1,s2 , no murmur
Lung. Clear both lungs,equal Rt and Lt
Abdomen. Soft ,not disten ,no tender,normoactive bowel sound
PV MIUB:normal pubic hair distribution ,no lesion
Vagina: normal vaginal wall,no lesion
moderate bloody stain leukorrhea with foul smell
Cervix:no lesion ,no contact bleeding ,no bleedind or discharge
per os
Adnexa: not tender, free mobile ,no mass
Utreus:Antevert,normal size
Cul-de-sac:not bulging ,not tender
หลังจากที่ได้นำระดูขาวที่เก็บจากช่องคลอดมาทำการตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์พบว่ามี clue cell ปริมาณมาก จึงวินิจฉัยว่าเป็น Bacterial
vaginosis ได้รับการรักษษด้วยยาmetronidazole และทำการส่งตรวจPap smear และนัดมาฟังผลภายหลัง
ซึ่งผู้ป่วยมีความกังวลอย่างมาก กลัวว่าจะเป็นโรคมะเร็งปากมดลูก
ปัญหา:จากการเรียน พบว่าscreening CA cervix สามารถทำได้ทั้งPap smear และ HPV DNA testingจึงอยากทราบว่าscreening testใดที่จะได้ผลการคัดกรองที่ไวกว่า เพื่อเป็นsecondary prevention ที่ดีที่สุด

ส่งงาน assignment1 diagnosis นศพ.ปิยาภรณ์ เพชรชู

case: ผู้ป่วยหญิง อายุ 86 ปี
CC: ปวดท้องมา 2 วันก่อนมารพ.
PI: 10 days PTA มีอาการปวดท้องใต้ชายโครงขวาด้านหน้า ปวดร้าวไปใต้ชายโครงขวาด้านหลัง ปวดแบบบีบๆ จุกๆ เป้นๆหายๆ เวลาหายไม่ได้หายเป็นปกติ เวลาหายใจเข้าลึกๆปวดมากขึ้น กลางคืนต้องตื่นมาเพราะปวดท้อง การปวดไม่สัมพันธ์กับมื้ออาหาร เวลาเปลี่ยนท่าทางไม่ได้ปวดมากขึ้น เวลาปวดท้องกินยาพาราอาการไม่ดีขึ้น
5 days PTA มีไข้แต่ไม่หนาวสั่น เบื่ออาหาร คลื่นไส้อาเจียนประมาณ 3 ครั้งเป็นน้ำปนเศษอาหารเล็กน้อย หลังคลื่นไส้อาเจียนไม่ได้มีอาการปวดท้องมากขึ้น ถ่ายอุจจาระปกติ ถ่ายปัสสาวะปกติ ไม่แสบขัด สีปัสสาวะไม่เข้มขึ้น
2 days PTA มีไข้ ปวดท้องมากขึ้นจากวันแรก ปวดชายโครงขวาด้านหน้าร้าวไปชายโครงขวาด้านหลัง ไม่ถ่ายอุจจาระ มีผายลม ไม่เหลือง
PH: -u/d HT
- ไม่เคยเป็นโรคกระเพาะอาหารอักเสบ
- no drug/food allergy
- ไม่มีประวัติกินยาลูกกลอน,ยาแก้ปวด
- ไม่มีประวัติดื่มเหล้าสูบบุหรี่
PE: GA: good consciousness
vital signs : fever
HEENT : not pale ,no icteric sclera
heart and lung : WNL
abdomen : moderate tenderness at RUQ, Murphy's sign positive , no garding , rebounding tenderness negative, no scar, no mass, no hepatosplenomegaly
PR: no melena,nomass
CVA: not tender
Neurological exam: normal
LAB
- CBC -> no anemia, no infection,platelets normal
- UA -> normal no infection
- LET -> normal ไม่มีภาวะ hepatitis
- BUN,Cr-> normal
- คนนี้ส่ง u/s พบว่ามี thickening of the gallbladder wall , acoustic shadows
DDX : - acute cholecystitis
- liver abscess
- peptic ulcer
- pyelonephritis
- carcinoma of colon
- hepatoma
Dx : acute cholecystitis

Question : อยากรู้ว่าถ้าเกิดว่าคนไข้มาแบบ case นี้ จากอาการทาง clinical แล้วก็ ตรวจร่างกายซึ่งเข้าได้แล้วกับ acute cholecystitis เราจำเป็นต้องส่งตรวจ ultrasound อีกรึป่าว

ส่ง assignment 1

Therapeutic case 1 โดยนศพ. จตุพร วิจิตรเวชการ
เด็กหญิง อายุ 6 เดือน
CC: ไข้มา 4 วันก่อนมาโรงพยาบาล
PI: 4 วันก่อนมาโรงพยาบาลมีอาการไข้ ไม่มีหนาวสั่น มีน้ำมูกไหล ไม่ไอ ปัสสาวะ อุจจาระ ปกติ แม่พาไปที่คลินิก แพทย์วินิจฉัยว่าเป็นไข้หวัด ได้ยา paracetamol , Actifed
2 วันก่อนมาโรงพยาบาล ยังคงมีไข้สูงอยู่ อาการคงเดิม
1 วันก่อนมาโรงพยาบาล แม่สังเกตมีผื่นแดง ขึ้นบริเวณแขนขา เด็กมีอาการซึมลง จึงพามาโรงพยาบาล
PH: ร่างกายแข็งแรง
ปฏิเสธโรคประจำตัว
ปฎิเสธประวัติแพ้ยา/อาหาร
น้ำหนักแรกคลอด 2.7 kg.

PE:An infant, fully conscious but irritable, body weigh 5.1 kgs.

Vital signs: Temp 39.8 C, HR 160 beats/min, RR 40 breaths/min, BP 98/50 mmHg

HEENT: mild injected conjunctiva, no icteric sclera, red lips , normal anterior fontanel.Lymph node: not palpable

Heart: regular rhythm, tachycardia

Lung: clear, no adventitious sound

Abdomen: soft, no organomegaly

Skin : Erythematous rash at trunk and extremities, old BCG scar at left shoulder

Investigations:CBC: Hb 10.6 gm%, Hct 30.7%, WBC 14,000/cumm (N 72%,L 28%), platelets count 328,000/cumm

U/A: yellow ,clear, sp.gr 1.024, PH=5, WBC 20-30/HPF

ได้รับการวินิจฉัย Kawasaki disease
Treatment;high dose intravenous immunoglobulinIVIG) 2g/kg and high dose and started on oral aspirin ( 80mg/kg/day).เมื่อให้aspirinครบ14 วันเปลี่ยนเป็น low dose aspirin(5mg/kg /day).
ประเด็นสงสัยคือ การให้IVIG จะช่วยลดการเกิดภาวะแทรกซ้อน coronary aneurysm ได้อย่างมีประสิทธิภาพหรือไม่

Diagnosis:นศพ.กติกา เลี้ยงสกุล

ผู้ป่วยเด็กชาย อายุ 4 เดือน
CC : ไข้มา 4 วัน
PI : 4 วัน PTA มีอาการไข้สูง มีอาการคัดจมูก น้ำมูกไหลเล็กน้อย รับประทาน
ยาลดไข้ ร่วมกับเช็ดตัวแล้วอาการดีขึ้น
2 วัน PTA ยังคงมีไข้ เริ่มมีอาการไอเล็กน้อย มารดาสังเกตว่า มีอาการหายใจเร็ว
กว่าปกติเล็กน้อย กินนมได้น้อยลง ขับถ่ายอุจจาระปัสสาวะปกติ
PE : vital sign : BT 38 , BP 80/50 , RR 55, PR 106
GA : A Thai boy, looked sick , crying
HEENT: phalynx mild injected
Heart : normal s1s2,no murmur
Lung : suprasternal notch retration,
clear both lungs , no adventitious sound
Abdomen : WNL
Ext: WNL
Management
CBC : WBC 22000 PMN 50 , Lymph 45
UA : normal
Sputum culture : no growth
CXR : normal lung parenchyma
Dx : pneumonia
Rx : Erythromycin
Question? ในเด็กเล็กที่มีอาการและสงสัยว่าเป็น pneumonia การทำ chest x ray
สามารถช่วยในการวินิจฉัยได้หรือไม่

Therapy:นศพ.กติกา เลี้ยงสกุล

ผู้ป่วยหญิง อายุ 11 เดือน
CC : มีผื่นแดงคันทั่วตัวมา 3 วัน
PI : 1wk มีอาการไอ คัดจมูก น้ำมูกไหล ถ่ายอุจจาระเหลว ไปรักษา Dx : AGE
ได้ ATB มารับประทาน
5 day เปลี่ยนนมผง จาก Dupro เป็น นม Nan HA ไม่มีอาการถ่ายเหลวแล้ว
3 day มีผื่นแดงคันขึ้นที่บริเวณคอ ลักษณะผื่นนูนๆ สีแดง แต่ไม่มีตุ่มน้ำ ไม่มี
ตุ่มหนอง
1 day มีผื่นแดงจำนวนมากที่บริเวณท้อง ขา และลำตัว ไม่มีอาการหอบเหนื่อย
ไม่มีอาการตาบวมแดง ปัสสาวะอุจจาระปกติ
PH : ปฏิเสธประวัติโรคประจำตัว
ปฏิเสธประวัติแพ้ยา แพ้อาหาร
PE : vital sign BT 37 , RR 36 , BP 88/55 ,PR 104
GA : A Thai girl, looked sick ,not pale ,no jaundice ,crying ,active ,no dyspnea
Skin : generalized wheal and flare at trunk and extremities
HEENT : WNL
Lung: Clear both lungs , no adventitious sound
Heart: normal s1s2, no murmur
Abdomen: WNL
Ext : WNL
Dx : Urticaria
Rx: Atarax ( H1 antagonist) , ranitidine (H2 antagonist)
Question ? ในกรณีที่มีอาการแพ้ แบบ urticaria การให้ยากลุ่ม antihistamine H1
ร่วมกับ H2 จะได้ผลดีกว่า H1 antagonist เพียงตัวเดียวหรือไม่

Therapy:นศพ.เกวลิน กอบวิทยา

เด็กชายไทยอายุ 6 ปี
CC: หอบมากขึ้นมา1วัน

PI: 4 วันก่อนมาโรงพยาบาล เริ่มมีไข้ต่ำๆ ไม่หนาวสั่น ไอ มีเสมหะสีขาวขุ่นไม่มาก มีน้ำมูกใส ปัสสาวะอุจจาระปกติ ไม่มีปวดท้อง ไม่มีคลื่นไส้อาเจียน ไม่หอบ มาโรงพยาบาลได้รับยาแก้ไข้ แก้ไอ ไปรับประทาน หลังจากกินยาแล้วอาการดีขึ้น ไข้ลดลง
3 วันก่อนมาโรงพยาบาล ผู้ป่วยยังมีไข้ มีน้ำมูก ไอมากขึ้นไม่มีเสมหะ เริ่มมีอาการหอบ หายใจเร็วขึ้น จึงมาโรงพยาบาลอีกครั้ง พ่นยาที่ห้องฉุกเฉินอาการดีขึ้น จึงกลับบ้าน
1วันก่อนมาโรงพยาบาล ยังมีไอค่อนข้างมาก ไม่มีเสมหะ มีอาการหอบ กินได้น้อยลง ช่วงค่ำเริ่มมีไข้แต่ไม่สูง ไม่มีหนาวสั่น เช็ดตัวรับประทานยาลดไข้ อาการดีขึ้น แต่ยังมีหอบอยู่ เวลาประมาณ21.00น.อาการหอบเป็นมากขึ้น จึงมาโรงพยาบาล

PH: - มีโรคประจำตัวเป็นโรคหืด โดยเริ่มมีอาการครั้งแรกตอนอายุประมาณ 1 ขวบ หอบบ่อยเดือนละ 1-2 ครั้ง ร่วมกับมีหอบกลางคืนประมาณเดือนละ2ครั้ง รักษาตัวที่รพ.หาดใหญ่ มียาพ่นที่ใช้เป็นประจำเวลามีอาการ และยาที่ควบคุมโรคเป็น steroid ชนิดพ่น และเคยได้รับยากินควบคุมอาการเม็ดละ40-50 บาทเมื่อปีที่แล้วตอนได้ยาอาการหอบลดน้อยลง แต่หลังจากนั้นไม่ได้ยาอีก
-ไม่มีประวัติน้ำมูกใส จาม คัดจมูกเรื้อรัง ไม่มีประวัติผื่นเรื้อรัง
- อาการหอบไม่สัมพันธ์กับอาการหวัด บางครั้งโดนอากาศเย็นจัด หรือฝุ่นก็มีอาการหอบ หอบครั้งล่าสุดเมื่อ 2 สัปดาห์ก่อน เคยมีอาการหอบจนต้องนอนโรงพยาบาล 3 ครั้ง

Family history: บิดาและพี่ชายเป็นโรคหืด มียาพ่นที่ใช้เป็นประจำ

Well child care: คลอดปกติ ครบกำหนด น้ำหนักแรกคลอด 3,200 gms ไม่มีปัญหาระหว่างคลอด
พัฒนาการปกติ เรียนชั้นป.1 ไม่มีปัญหาด้านการเรียน
วัคซีน ได้รับตามนัดทุกครั้ง รับที่รพ.หาดใหญ่
รับประทานอาหาร 3มื้อ ดื่มนมกล่อง หนองโพ รสจืด

PE: Vital signs : BT 38.3 ⁰C, PR 110/min RR 28 /min , BP 107/65 mmHg O2 Sat 95%(RA)
GA : a Thai boy ,looked well, no dyspnea, no cyanosis, good consciousness, well co-operative
Measurement : BW 22 kg
HEENT : not pale ,no icteric sclera , pharynx & tonsils are not injected ,
Chest : mild retraction, Wheezing both lungs
Heart : normal S1S2 , no murmur
Abdomen : soft ,not tender ,liver & spleen are not palpable
Extremities : no rash
Neuro : E4V5M6 , no weakness, normal sensation, no stiffness of neck

ได้รับการวินิจฉัย acute asthmatic attack ผู้ป่วยรายนี้หลังออกจากโรงพยาบาลต้องการยาเม็ดคุมอาการ(เม็ดละ40บาท ยากลุ่ม Leukotriene inhibitor ซึ่งที่ใช้อยู่คือ Montelukastเนื่องจากเคยได้รับแล้วอาการหอบดีขึ้น หอบน้อยลง)

ปัญหา: การใช้ Leukotriene inhibitors ร่วมกับยาพ่น corticosteroid สามารถลดการเกิด asthma exacerbatuon ในเด็กที่เป็น asthma ได้หรือไม่