Diagnostic case นศพ.จตุพร วิจิตรเวชการ
หญิงอายุ 35 ปี
CC: 2 Wk.PTA มีเลือดออกทางช่องคลอด
PI: 2 Wk. PTA มีเลือดออกทางช่องคลอดลักษณะกะปริดกะปรอย ไม่มีอาการปวดท้อง ไม่มีหน้ามืด เวียนศรีษะ ยังคงมีอาการเช่นเดิม จนถึงปัจจุบัน
PH: ปฏิเสธโรคประจำตัว
ปฏิเสธการใช้ยาใดเป็นประจำ
ปฏิเสธประวัติแพ้ยาแพ้อาหาร
OB & GYN : LMP ประมาณสี่สัปดาห์ก่อน (จำไม่ได้)
มี SI กับสามีเป็นประจำทุกสัปดาห์
แต่งงานได้สามปี ยังไม่มีบุตร สามีร่างกายแข็งแรง ตรวจสุขภาพประจำทุกปี
PE: pelvic examination, there was blood at the cervical os and a nongravid uterus
There was no cervical motion tenderness
UPT : positive
Trans vaginal ultrasond : no conceptus in uterus
Imp. Ectopic pregnancy
ประเด็นสงสัย : การวินิจฉัย ectopic pregnancy โดยการ ตรวจ beta –HCG กับ Trans vaginal ultrasound วิธีใดมีประสิทธิภาพที่สุด
04/07/2008
THERAPY CASE by นศพ.ธนวรรณ เเก้วเกลี้ยง
ผู้ป่วยเด็กอายุ 11 เดือน
CC: ไข้สูง 1 วัน PTA
PI: 1 วัน PTA มีไข้สูงตลอดทั้งวัน ไม่หนาวสั่น ร้องกวน แม่ได้เช็ดตัวและกินยาลดไข้อาการไม่ดีขึ้น
ต่อมามีอาการชักเกร็ง 1 ครั้ง ประมาณ 2-3 นาที แม่ให้ประวัติว่า ปัสสาวะไม่สุด ไม่พุ่ง
สีและปริมาณปัสสาวะปกติ อุจจาระปกติ
PH: ก่อนหน้านี้มีประวัติปัสสาวะไม่พุ่ง มารดาพาไปหาหมอที่คลินิกไม่พบความผิดปกติใด
ปฏิเสธโรคประจำตัว
ปฏิเสธแพ้ยาแพ้อาหาร
พัฒนาการปกติเป็นไปตามวัย
โภชนาการ: กินนมผง +นมแม่
ได้รับวัคซีนครบ
PE: vital sign : BT 39.5 C PR 100/min RR 30 /min BP 100/70 mmhg
GA: active ,crying
HEENT: not pale , no jaundice
Heart:normal s1s2 ,no murmur
Lung : clear Rt=Lt
Abdomen : soft , not tender,active bowel sound
Genitalia: male type, phimosis
Extremitie: no edema
Investigate
UA wbc 50-100 cell/HPF rbc 10-20 cell/HPF
Urine culture : candida albican > 10 5 cell/cumm3
Ultrasound : hydronephrosis both kidneys
VCUG : Bilateral VUR (vesicoureteral reflux ) grade 4-5
Diagnosis : Acute pyelonephritis due to bilateral VUR grade 4-5
PROBLEM อยากทราบว่าการให้ antibiotic prophylaxis (bactrim) ก่อนผ่าตัด ในผู้ป่วยที่เป็น VUR สามารถป้องกันการเกิด recurrent acute pyelonephritis ได้หรือไม่
CC: ไข้สูง 1 วัน PTA
PI: 1 วัน PTA มีไข้สูงตลอดทั้งวัน ไม่หนาวสั่น ร้องกวน แม่ได้เช็ดตัวและกินยาลดไข้อาการไม่ดีขึ้น
ต่อมามีอาการชักเกร็ง 1 ครั้ง ประมาณ 2-3 นาที แม่ให้ประวัติว่า ปัสสาวะไม่สุด ไม่พุ่ง
สีและปริมาณปัสสาวะปกติ อุจจาระปกติ
PH: ก่อนหน้านี้มีประวัติปัสสาวะไม่พุ่ง มารดาพาไปหาหมอที่คลินิกไม่พบความผิดปกติใด
ปฏิเสธโรคประจำตัว
ปฏิเสธแพ้ยาแพ้อาหาร
พัฒนาการปกติเป็นไปตามวัย
โภชนาการ: กินนมผง +นมแม่
ได้รับวัคซีนครบ
PE: vital sign : BT 39.5 C PR 100/min RR 30 /min BP 100/70 mmhg
GA: active ,crying
HEENT: not pale , no jaundice
Heart:normal s1s2 ,no murmur
Lung : clear Rt=Lt
Abdomen : soft , not tender,active bowel sound
Genitalia: male type, phimosis
Extremitie: no edema
Investigate
UA wbc 50-100 cell/HPF rbc 10-20 cell/HPF
Urine culture : candida albican > 10 5 cell/cumm3
Ultrasound : hydronephrosis both kidneys
VCUG : Bilateral VUR (vesicoureteral reflux ) grade 4-5
Diagnosis : Acute pyelonephritis due to bilateral VUR grade 4-5
PROBLEM อยากทราบว่าการให้ antibiotic prophylaxis (bactrim) ก่อนผ่าตัด ในผู้ป่วยที่เป็น VUR สามารถป้องกันการเกิด recurrent acute pyelonephritis ได้หรือไม่
Therapyนศพ.พัชรินทร์
Therapy:
ผู้ป่วยหญิงไทยอายุ50ปี
CC: มีอาการใจสั่นมากมา3วัน
PI: 2เดือนก่อนมาโรงพยาบาล เริ่มมีอาการใจสั่น เกิดขึ้นเอง ไม่ได้สัมพันธ์กับกิจกรรมใดๆ บางครั้งเป็นขณะที่กำลังนั่งพักอยู่
ผู้ป่วยรู้สึกว่าหัวใจเต้นแรงและเร็ว มีเหงื่ออกมากที่ฝ่ามือ ไม่ได้มีอาการเจ็บบริเวณหน้าอกใดๆขณะที่มีอาการใจสั่น
มีอาการวันละ2-3 ครั้งต่อวัน รู้สึกหงุดหงิดง่ายและร้อนง่ายกว่าปกติ
1 เดือนก่อนมาโรงพยาบาล มีอาการใจสั่นมากขึ้น เป็นตลอดเวลา รู้สึกเพลีย รับประทานอาหารมากขึ้นกว่าเดิม
เนื่องจากหิวบ่อย แต่ว่าน้ำหนักลดลงประมาณ4กิโลกรัมในช่วง1 เดือนที่ผ่านมา มีถ่ายอุจจาระเหลวบ่อยครั้ง กลางคืนมักนอนไม่หลับ
3วันก่อนมาโรงพยาบาล ญาติสังเกตว่าตาโปนมากขึ้น และอาการใจสั่นยังคงไม่ดีขึ้น จึงมาโรงพยาบาล
PH: ไม่เคยมีอาการเช่นนี้มาก่อน
ไม่ประวัติโรคประจำตัวใดๆ
ไม่เคยมาตรวจสุขภาพประจำปี
ไม่เคยแพ้ยา แพ้อาหาร
ไม่ได้ใช้ยาใดเป็นประจำ
ประจำเดือนขาดไปเมื่อ 2 ปีที่แล้ว
Family history:ไม่มีประวัติเป็นโรคทางพันธุกรรมในครอบครัว
PE: Vital signs. BT 36.5 ๐C RR 16/min PR 134/min BP 140/89 mmHg
GA: A Thai woman ,good consciousness,moist skin ,look thin
HEENT: Not pale ,no icteric sclera,exopthalmos
Thyroid gland:Diffuse enlargement ,soft,no mass can palpable,not tender
LN: can not palpable
Heart:Normal s1,s2 ,no murmur,regular rhythm
Lung: Clear,equal both lungs
Abd:soft ,not disten ,not tender
Extremities: no pitting edema
Thyroid function test:Elevate TSH 8 uIU/ml ,free T3and free t4 :normal
Diagnosis:hyperthyroidism
ได้รับการรักษาโดยการให้PTU ,diazepam,propanolol
ปัญหา :อยากทราบว่าการเปรียบเทียบระหว่างการใช้methimazoleเทียบกับPTUยาใดที่จะรักษาhyperthyroidได้ดีกว่ากัน
ผู้ป่วยหญิงไทยอายุ50ปี
CC: มีอาการใจสั่นมากมา3วัน
PI: 2เดือนก่อนมาโรงพยาบาล เริ่มมีอาการใจสั่น เกิดขึ้นเอง ไม่ได้สัมพันธ์กับกิจกรรมใดๆ บางครั้งเป็นขณะที่กำลังนั่งพักอยู่
ผู้ป่วยรู้สึกว่าหัวใจเต้นแรงและเร็ว มีเหงื่ออกมากที่ฝ่ามือ ไม่ได้มีอาการเจ็บบริเวณหน้าอกใดๆขณะที่มีอาการใจสั่น
มีอาการวันละ2-3 ครั้งต่อวัน รู้สึกหงุดหงิดง่ายและร้อนง่ายกว่าปกติ
1 เดือนก่อนมาโรงพยาบาล มีอาการใจสั่นมากขึ้น เป็นตลอดเวลา รู้สึกเพลีย รับประทานอาหารมากขึ้นกว่าเดิม
เนื่องจากหิวบ่อย แต่ว่าน้ำหนักลดลงประมาณ4กิโลกรัมในช่วง1 เดือนที่ผ่านมา มีถ่ายอุจจาระเหลวบ่อยครั้ง กลางคืนมักนอนไม่หลับ
3วันก่อนมาโรงพยาบาล ญาติสังเกตว่าตาโปนมากขึ้น และอาการใจสั่นยังคงไม่ดีขึ้น จึงมาโรงพยาบาล
PH: ไม่เคยมีอาการเช่นนี้มาก่อน
ไม่ประวัติโรคประจำตัวใดๆ
ไม่เคยมาตรวจสุขภาพประจำปี
ไม่เคยแพ้ยา แพ้อาหาร
ไม่ได้ใช้ยาใดเป็นประจำ
ประจำเดือนขาดไปเมื่อ 2 ปีที่แล้ว
Family history:ไม่มีประวัติเป็นโรคทางพันธุกรรมในครอบครัว
PE: Vital signs. BT 36.5 ๐C RR 16/min PR 134/min BP 140/89 mmHg
GA: A Thai woman ,good consciousness,moist skin ,look thin
HEENT: Not pale ,no icteric sclera,exopthalmos
Thyroid gland:Diffuse enlargement ,soft,no mass can palpable,not tender
LN: can not palpable
Heart:Normal s1,s2 ,no murmur,regular rhythm
Lung: Clear,equal both lungs
Abd:soft ,not disten ,not tender
Extremities: no pitting edema
Thyroid function test:Elevate TSH 8 uIU/ml ,free T3and free t4 :normal
Diagnosis:hyperthyroidism
ได้รับการรักษาโดยการให้PTU ,diazepam,propanolol
ปัญหา :อยากทราบว่าการเปรียบเทียบระหว่างการใช้methimazoleเทียบกับPTUยาใดที่จะรักษาhyperthyroidได้ดีกว่ากัน
Therapy นศพ.ธนิตา แสงเปี่ยมสุข
ผู้ป่วยหญิงอายุ32ปี G2P1 GA 12 Wk by LMP
CC: คลื่นไส้อาเจียนมากมา1อาทิตย์ก่อนมารพ
PI: 1 Wk PTA มีอาการแพ้ท้อง คลื่นไส้อาเจียนมาก วันละ10กว่าครั้ง กินอาหารไม่ได้เลย กินน้ำได้บ้าง รู้สึกอ่อนเพลียมาก ปัสสาวะปกติ ไม่ถ่ายอุจจาระมา7วัน ไม่มีอาการปวดท้อง ไม่มีเลือดออกทางช่องคลอด ลูกดิ้นดี
PH: ปฏิเสธโรคประจำตัวและโรคติดต่อทางพันธุกรรม
ปฎิเสธการแพ้ยาแพ้อาหาร
ANC รพ หาดใหญ่
Obs &Gyne : ปฏิเสธโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์
ปฎิเสธการผ่าตัดทางนรีเวช
PE :V/S : BT 36.8 PR 70 RR 20 BP 110/80
GA : A Thai woman, good consciousness ,looked fatigue , mild dry lips
HEENT : Not pale, no jaundice, Thyroid can't palpable
Heart & Lung : WNL
Abd : Soft ,not tender , FH = PS
Ext : not edema
BW : 48 kg
LAB CBC : Hct 35.0 % other : normal
UA : ketone 2+
Electrolyte : not imbalance
Diagnosis : Hyperemesis gravidarum
สงสัยว่าการรักษาด้วยยาdramamine กับ omdansetron อย่างไหนให้ผลดีกว่ากัน และมีside effectน้อยกว่ากัน
CC: คลื่นไส้อาเจียนมากมา1อาทิตย์ก่อนมารพ
PI: 1 Wk PTA มีอาการแพ้ท้อง คลื่นไส้อาเจียนมาก วันละ10กว่าครั้ง กินอาหารไม่ได้เลย กินน้ำได้บ้าง รู้สึกอ่อนเพลียมาก ปัสสาวะปกติ ไม่ถ่ายอุจจาระมา7วัน ไม่มีอาการปวดท้อง ไม่มีเลือดออกทางช่องคลอด ลูกดิ้นดี
PH: ปฏิเสธโรคประจำตัวและโรคติดต่อทางพันธุกรรม
ปฎิเสธการแพ้ยาแพ้อาหาร
ANC รพ หาดใหญ่
Obs &Gyne : ปฏิเสธโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์
ปฎิเสธการผ่าตัดทางนรีเวช
PE :V/S : BT 36.8 PR 70 RR 20 BP 110/80
GA : A Thai woman, good consciousness ,looked fatigue , mild dry lips
HEENT : Not pale, no jaundice, Thyroid can't palpable
Heart & Lung : WNL
Abd : Soft ,not tender , FH = PS
Ext : not edema
BW : 48 kg
LAB CBC : Hct 35.0 % other : normal
UA : ketone 2+
Electrolyte : not imbalance
Diagnosis : Hyperemesis gravidarum
สงสัยว่าการรักษาด้วยยาdramamine กับ omdansetron อย่างไหนให้ผลดีกว่ากัน และมีside effectน้อยกว่ากัน
Therapy ,นศพ อมีนา อุสมา 4725154
เด็กชายไทย อายุ 10 เดือน
CC : ชักเกร็งกระตุกทั้งตัวนานกว่า15 นาที
PI : 1 วันก่อนมาโรงพยาบาล มีน้ำมูกใส ไข้ต่ำๆ ไม่ไอ เล่นและดื่มนมได้ตามปกติ
15 นาทีก่อนมาโรงพยาบาล มีไข้สูง ชักเกร็งกระตุกทั้งตัว ตาเหลือก ยังไม่มีอาการตัวเขียว มารดาเลยรีบพามาโรงพยาบาล
PH : ไม่เคยมีอาการชักมาก่อน ไม่เคยต้องเข้ารับการรักษาตัวในโรงพยาบาล ไม่มีโรคประจำตัว
Well child care :
Birth history : คลอดปกติ ครบกำหนด น้ำหนักแรกคลอดตามเกณฑ์ปกติ ไม่มีความผิดปกติแต่กำเนิด
Immunization : BCG ,HBV3 ,DPT3,OPV3
Nutrition : ดื่มนมมารดา ,กินข้าว 1 มื้อ เป็นข้าวต้มกับผักบดเช่นตำลึง ฟักทอง ตับไก่บด
Development : คลานได้ หันหาเสียงเรียก ส่งเสียงอ้อแอ้ มีฟันหน้า 4 ซี่ บน2 ซี่ ล่าง 2 ซี่
Physical examination :
Vital signs : BT 39.5 C,RR 32/min,PR 110/min
Measurment : BW 10 kg
HEENT : clear nasal discharge,no bulging of anterior fontanelle ,no hyperemia of ear canal and tympanic membrane,pupils 3mm both react to light, no injected pharyng.
Heart and lungs : Within normal limits
Neurological examination :
-Good consciousness
-Motor power: Grade 5 all extremities
-Sensation : Intact
-Meningeal sign : no stiffness of neck
-Brudzinski's sign : negative
-Babinski's sign : dorsiflexion both
Investigation
CBC Mild leukocytosis with viral infection
UA : normal
ไม่ได้ทำ Lumpar puncture
Diagnosis : Febrile convulsion
Treatment ตอนที่ผู้ป่วยกำลังชัก Diazepam IV ,,
ปัญหาในผู้ป่วยรายนี้คือ สังเกตว่าการให้ยาIntravenous diazepam ใช้เวลานานกว่าจะระงับชักได้ เนื่องจากหาvein ยากผู้ป่วยค่อนข้างอ้วน อยากทราบว่ามียาระงับชักและการบริหารยาแบบไหนที่สามารถระงับชักได้เร็วกว่า IV diazepam บ้าง
CC : ชักเกร็งกระตุกทั้งตัวนานกว่า15 นาที
PI : 1 วันก่อนมาโรงพยาบาล มีน้ำมูกใส ไข้ต่ำๆ ไม่ไอ เล่นและดื่มนมได้ตามปกติ
15 นาทีก่อนมาโรงพยาบาล มีไข้สูง ชักเกร็งกระตุกทั้งตัว ตาเหลือก ยังไม่มีอาการตัวเขียว มารดาเลยรีบพามาโรงพยาบาล
PH : ไม่เคยมีอาการชักมาก่อน ไม่เคยต้องเข้ารับการรักษาตัวในโรงพยาบาล ไม่มีโรคประจำตัว
Well child care :
Birth history : คลอดปกติ ครบกำหนด น้ำหนักแรกคลอดตามเกณฑ์ปกติ ไม่มีความผิดปกติแต่กำเนิด
Immunization : BCG ,HBV3 ,DPT3,OPV3
Nutrition : ดื่มนมมารดา ,กินข้าว 1 มื้อ เป็นข้าวต้มกับผักบดเช่นตำลึง ฟักทอง ตับไก่บด
Development : คลานได้ หันหาเสียงเรียก ส่งเสียงอ้อแอ้ มีฟันหน้า 4 ซี่ บน2 ซี่ ล่าง 2 ซี่
Physical examination :
Vital signs : BT 39.5 C,RR 32/min,PR 110/min
Measurment : BW 10 kg
HEENT : clear nasal discharge,no bulging of anterior fontanelle ,no hyperemia of ear canal and tympanic membrane,pupils 3mm both react to light, no injected pharyng.
Heart and lungs : Within normal limits
Neurological examination :
-Good consciousness
-Motor power: Grade 5 all extremities
-Sensation : Intact
-Meningeal sign : no stiffness of neck
-Brudzinski's sign : negative
-Babinski's sign : dorsiflexion both
Investigation
CBC Mild leukocytosis with viral infection
UA : normal
ไม่ได้ทำ Lumpar puncture
Diagnosis : Febrile convulsion
Treatment ตอนที่ผู้ป่วยกำลังชัก Diazepam IV ,,
ปัญหาในผู้ป่วยรายนี้คือ สังเกตว่าการให้ยาIntravenous diazepam ใช้เวลานานกว่าจะระงับชักได้ เนื่องจากหาvein ยากผู้ป่วยค่อนข้างอ้วน อยากทราบว่ามียาระงับชักและการบริหารยาแบบไหนที่สามารถระงับชักได้เร็วกว่า IV diazepam บ้าง
ส่งงาน assignment 1
นศพ.สิริอนงค์ สิทธิพงษ์
ปัญหาในการรักษา
ผู้ป่วย เด็กชายไทย อายุ 8 เดือน มีไข้สูง 3 วัน ร่วมกับแขน ขา กระตุก เกร็ง ไม่รู้สึกตัว 2 ครั้งก่อนมาโรงพยาบาล นานประมาณ 2 นาที หยุดชักเอง หลังจากนั้นเด็กซึมลงมาก กินนมได้น้อยลง มารดาจึงรีบนำส่งโรงพยาบาล
PH: ไม่เคยชักมาก่อน
well child care
birth history:คลอดที่โรงพยาบาลหาดใหญ่ คลอดครบกำหนด น้ำหนักแรกคลอด 2800 gm กลับบ้านพร้อมแม่
vaccination: ครบ
nutrition:กินนมแม่ กินข้าวต้ม 2 มื้อ ใส่ผัก เนื้อสัตว์
development:นั่งได้มั่นคง เริ่มคลาน หยิบของชิ้นเล็กได้ เรียกแล้วหัน มีเสียงอ้อแอ้ จำหน้าพ่อแม่ได้
ตรวจร่างกาย
BT 39.5 C RR 40/min PR 120/min
Mild injected pharynx, anterior fontanel :tense
Neurological exam : drowsiness,pupils 3 mm. both eyes react to light
Motor: movement against gravity all by pain stimulation
Meningeal sign:Bruzinski’s sign positive
BBK:dorsiflexion both
ผู้ป่วยได้รับการตรวจน้ำไขสันหลังได้ผลดังนี้
CSF:WBC 210cell/cu.mm. (PMN50%, L 50%)
Protein 80 mg/dl sugar 20 mg/dl(blood sugar 90 mg/dl)
Diagnosis : bacterial meningitis
Treatment : cefotaxine
ใน case นี้จะให้ dexamethasone ในการรักษาร่วมด้วยหรือไม่
ปัญหาในการรักษา
ผู้ป่วย เด็กชายไทย อายุ 8 เดือน มีไข้สูง 3 วัน ร่วมกับแขน ขา กระตุก เกร็ง ไม่รู้สึกตัว 2 ครั้งก่อนมาโรงพยาบาล นานประมาณ 2 นาที หยุดชักเอง หลังจากนั้นเด็กซึมลงมาก กินนมได้น้อยลง มารดาจึงรีบนำส่งโรงพยาบาล
PH: ไม่เคยชักมาก่อน
well child care
birth history:คลอดที่โรงพยาบาลหาดใหญ่ คลอดครบกำหนด น้ำหนักแรกคลอด 2800 gm กลับบ้านพร้อมแม่
vaccination: ครบ
nutrition:กินนมแม่ กินข้าวต้ม 2 มื้อ ใส่ผัก เนื้อสัตว์
development:นั่งได้มั่นคง เริ่มคลาน หยิบของชิ้นเล็กได้ เรียกแล้วหัน มีเสียงอ้อแอ้ จำหน้าพ่อแม่ได้
ตรวจร่างกาย
BT 39.5 C RR 40/min PR 120/min
Mild injected pharynx, anterior fontanel :tense
Neurological exam : drowsiness,pupils 3 mm. both eyes react to light
Motor: movement against gravity all by pain stimulation
Meningeal sign:Bruzinski’s sign positive
BBK:dorsiflexion both
ผู้ป่วยได้รับการตรวจน้ำไขสันหลังได้ผลดังนี้
CSF:WBC 210cell/cu.mm. (PMN50%, L 50%)
Protein 80 mg/dl sugar 20 mg/dl(blood sugar 90 mg/dl)
Diagnosis : bacterial meningitis
Treatment : cefotaxine
ใน case นี้จะให้ dexamethasone ในการรักษาร่วมด้วยหรือไม่