ผู้ป่วยหญิงอายุ 35ปี
CC : ขา:ซ้ายบวม 2 วัน PTA
PI : 2 day PTA ขาซ้ายบวมขึ้นตลอดทั้งขา ไม่ปวด เดินได้ปกติ
1 day PTA ขาซ้ายบวมมากขึ้น ตั้งแต่ขาหนีบถึงข้อเท้า เดินกระเผลก ไม่เจ็บแต่รู้สึกตึงๆบริเวณสะโพก
อาการบวมดีขึ้นเวลานอน และเป็นมากเวลายืนนานๆ
PH : ปฏิเสธโรคประจำตัว
ปฏิเสธประวัติแพ้ยาแพ้อาหาร
ไม่เคยรับการผ่าตัด
ไม่เคยมีอาการบวมเช่นนี้มาก่อน
รับประทานยาคุมกำเนิดมา2ปี
Personal history : ไม่ดื่มเหล้า ไม่สูบบุหรี่
อาชีพพนักงานรับโทรศัพท์ ต้องนั่งอยู่กับที่เป็นเวลานานๆ
Family history : ปฏิเสธโรคทางพันธุกรรมและโรคมะเร็งในครอบครัว
PE: V/S : BT 37.3 PR 76 RR 22 BP 120/80
GA : A Thai woman , good condciousness, looked obesity
BW : 65 kg
HEENT : not pale ,no jaundice
Heart & lung : WNL
Abd : soft , not tender
Extreamities : Left leg > swelling , non-pitting edema , not tender , no redness ,
no wound , no deformity , normal movement
> dorsalis pedis , posterior tibial , popliteal ,femoral pulse are
regular and symmetry
> Lt leg temperature > Rt leg temperature
> Homann's sign : positive
> เส้นผ่านศุนย์กลางรอบน่อง 31 cm
> เส้นผ่านศุนย์กลางรอบต้นขา 53.5 cm
LAB : CBC : Hct 34.5 % , WBC 9,000 , Neu 72.7 % , Lym 13.6 , Plt 145,000
Coagulogram : PT 11.4 s , INR 0.89 , PTT 29.8 s
Ultrasound : deep vein thrombosis of left vein down to popliteal vein
Diagnosis : Deep vein thrombosis of left leg
อยากทราบว่าการใช้doppler ultrasound ในการวินิจฉัย Deep vein thrombosis ประสิทธิภาพเทียบเท่ากับvenographyได้หรือไม่อย่างไร
04/07/2008
assignment1:therapy นศพ.พรรณนิภา
หญิงไทย อายุ 17 ปี
CC : labour pain 5 ชม. PTA
PI : G1P0 GA 39weeks by ultrasound
ฝากครรภ์ที่คลินิกตามนัดทุกครั้ง ปกติดี
คลอด normal labor EBL 200 cc
เด็กปกติดี
postpartum day 1 : รู้สึกตัวดี ลุกเดินแล้ว ปวดแผลเล็กน้อย น้ำนมไม่ไหล ตรวจร่างกายพบว่าหัวนมปกติดี
Advice ให้ลูกดูดกระตุ้นบ่อย ๆ แม่ดื่มน้ำมาก ๆ
postpartum day 2 : น้ำนมไหลแล้วแต่ปริมาณยังน้อยอยู่ ลูกร้องกวนบ่อย ไม่มี let down reflex
จึง ให้ Motilium ( Domperidone ) 3 tab oral tid ac เพื่อช่วยกระตุ้นการสร้างน้ำนม
Problem : สงสัยว่ายาที่ใช้กระตุ้นการสร้างน้ำนม ระหว่าง domperidone กับ metoclopramide ประสิทธิภาพในการรักษาต่างกันหรือไม่
CC : labour pain 5 ชม. PTA
PI : G1P0 GA 39weeks by ultrasound
ฝากครรภ์ที่คลินิกตามนัดทุกครั้ง ปกติดี
คลอด normal labor EBL 200 cc
เด็กปกติดี
postpartum day 1 : รู้สึกตัวดี ลุกเดินแล้ว ปวดแผลเล็กน้อย น้ำนมไม่ไหล ตรวจร่างกายพบว่าหัวนมปกติดี
Advice ให้ลูกดูดกระตุ้นบ่อย ๆ แม่ดื่มน้ำมาก ๆ
postpartum day 2 : น้ำนมไหลแล้วแต่ปริมาณยังน้อยอยู่ ลูกร้องกวนบ่อย ไม่มี let down reflex
จึง ให้ Motilium ( Domperidone ) 3 tab oral tid ac เพื่อช่วยกระตุ้นการสร้างน้ำนม
Problem : สงสัยว่ายาที่ใช้กระตุ้นการสร้างน้ำนม ระหว่าง domperidone กับ metoclopramide ประสิทธิภาพในการรักษาต่างกันหรือไม่
assignment1:diagnosis นศพ.พรรณนิภา
หญิงไทย อายุ 51 ปี
CC : ปวดท้องน้อยมาก 6 ชั่วโมงก่อนมา รพ.
PI : 1 week PTA มีอาการปวดท้องน้อยตรงกลาง ปวดแบบตื้อ ๆ ปวดตลอดเวลา มีอาการคลื่นไส้แต่ ไม่อาเจียน ไม่มีถ่ายเหลว
1 day PTA ปวดท้องมากขึ้น ปวดที่ตำแหน่งเดิม เริ่มมีไข้ต่ำ ๆ จึงมา รพ.
PH : มีบุตร 4 คน คลอดปกติทุกคน คนสุดท้องอายุ 26 ปี
ประจำเดือนมาสม่ำเสมอทุกเดือน ไม่มีอาการปวดระดู LMP 19 พค.2551 ( 4 วันก่อน )
ปฏิเสธประวัติโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์
โรคประจำตัวเป็นโรคความดันโลหิตสูง และไขมันในเลือดสูง ทานยาสม่ำเสมอ
คุมกำเนิดโดยกินยาคุม ไม่ใช้ถุงยางอนามัย
PE : body temp 37.9 c
abdomen : marked tender at pubic area ,rebound positive
PV : erythema at labia majora , yellowish discharge from vagina , cervical excitation pain both side , adnexal tenderness
Lab : CBC leukocytosis with neutrophilia
Impression : acute PID
Problem : สงสัยว่าการวินิจฉัย PID จากclinical (CDC) นั้น มีความแม่นยำมากน้อยเพียงใด
CC : ปวดท้องน้อยมาก 6 ชั่วโมงก่อนมา รพ.
PI : 1 week PTA มีอาการปวดท้องน้อยตรงกลาง ปวดแบบตื้อ ๆ ปวดตลอดเวลา มีอาการคลื่นไส้แต่ ไม่อาเจียน ไม่มีถ่ายเหลว
1 day PTA ปวดท้องมากขึ้น ปวดที่ตำแหน่งเดิม เริ่มมีไข้ต่ำ ๆ จึงมา รพ.
PH : มีบุตร 4 คน คลอดปกติทุกคน คนสุดท้องอายุ 26 ปี
ประจำเดือนมาสม่ำเสมอทุกเดือน ไม่มีอาการปวดระดู LMP 19 พค.2551 ( 4 วันก่อน )
ปฏิเสธประวัติโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์
โรคประจำตัวเป็นโรคความดันโลหิตสูง และไขมันในเลือดสูง ทานยาสม่ำเสมอ
คุมกำเนิดโดยกินยาคุม ไม่ใช้ถุงยางอนามัย
PE : body temp 37.9 c
abdomen : marked tender at pubic area ,rebound positive
PV : erythema at labia majora , yellowish discharge from vagina , cervical excitation pain both side , adnexal tenderness
Lab : CBC leukocytosis with neutrophilia
Impression : acute PID
Problem : สงสัยว่าการวินิจฉัย PID จากclinical (CDC) นั้น มีความแม่นยำมากน้อยเพียงใด
Diagnosis : นศพ.เกวลิน กอบวิทยา
ผู้ป่วยหญิงไทยอายุ 56 ปี
CC: ถ่ายอุจจาระเป็นเลือดสดมา 3 วัน
PI: 1 เดือนก่อนมาโรงพยาบาล มีอาการถ่ายเหลวเป็นน้ำปนเนื้อ ไม่มีเลือดปน ประมาณ 3-4 ครั้ง บางวันมีอาการท้องผูก ไม่ถ่ายติดต่อกัน 3 วัน ลักษณะอุจจาระเป็นก้อนแข็ง ถ่ายค่อนข้างยาก แต่ไม่มีเลือดปน รับประทานอาหารได้น้อยลงกว่าปกติ น้ำหนักลดลงประมาณ5 kg ในช่วง1เดือนมานี้ มีอาการคลื่นไส้อาเจียน เป็นบางครั้ง
3 วันก่อนมาโรงพยาบาล มีอาการถ่ายเป็นเลือดสดประมาณครึ่งแก้ว ร่วมกับมีอาการปวดท้องร่วมด้วยเป็นมากเวลาถ่ายอุจจาระ จะมีอาการปวดเบ่ง แต่ลักษณะอุจจาระเป็นก้อนแต่ไม่แข็งมาก รู้สึกอ่อนเพลีย รับประทานอาหารได้น้อยลง จึงมาโรงพยาบาล
PH: ปฏิเสธโรคประจำตัว
ประวัติเคยได้รับการผ่าตัดมดลูกเนื่องจากเป็นเนื้องอกในมดลูก ประมาณ5 ปีก่อน
ปฏิเสธการใช้ยาประจำ
Family history: บิดาเสียชีวิตด้วยมะเร็งปอด
แต่งงานแล้วมีบุตร2 คนบุตรทั้งสองคนทำงานและแต่งงานแล้ว ปัจจุบันอยู่กับสามีซึ่งแข็งแรงดี
PE: V/S: BT 37.5 C PR 72/min RR 20 /min BP 110/70
GA: good consciousness
HEENT: mild pale , no icteric sclera
Heart & Lung : normal
Abdomen : soft not tender , active bowel sound
PR: no mass , bloody per rectum
Lab : CBC WBC 15,000 PMN 72% Lymp 20% Mono 8%
Hct 34% Hb 11
CEA : 18 ng/ml
Stool occult blood : positive
Imp: Intestinal cancer
Plan : colonoscope
ผล colonoscope พบ multiple polyp at sigmoid colon
เนื่องจากในเคสนี้ ส่ง CEA tumor marker (ค่าปกติ<2.5 ng/ml)
ปัญหา สงสัยว่า การส่งตรวจ tumor marker(CEA) สามารถใช้เป็นการscreening ในผู้ป่วย CA colon ได้หรือไม่
CC: ถ่ายอุจจาระเป็นเลือดสดมา 3 วัน
PI: 1 เดือนก่อนมาโรงพยาบาล มีอาการถ่ายเหลวเป็นน้ำปนเนื้อ ไม่มีเลือดปน ประมาณ 3-4 ครั้ง บางวันมีอาการท้องผูก ไม่ถ่ายติดต่อกัน 3 วัน ลักษณะอุจจาระเป็นก้อนแข็ง ถ่ายค่อนข้างยาก แต่ไม่มีเลือดปน รับประทานอาหารได้น้อยลงกว่าปกติ น้ำหนักลดลงประมาณ5 kg ในช่วง1เดือนมานี้ มีอาการคลื่นไส้อาเจียน เป็นบางครั้ง
3 วันก่อนมาโรงพยาบาล มีอาการถ่ายเป็นเลือดสดประมาณครึ่งแก้ว ร่วมกับมีอาการปวดท้องร่วมด้วยเป็นมากเวลาถ่ายอุจจาระ จะมีอาการปวดเบ่ง แต่ลักษณะอุจจาระเป็นก้อนแต่ไม่แข็งมาก รู้สึกอ่อนเพลีย รับประทานอาหารได้น้อยลง จึงมาโรงพยาบาล
PH: ปฏิเสธโรคประจำตัว
ประวัติเคยได้รับการผ่าตัดมดลูกเนื่องจากเป็นเนื้องอกในมดลูก ประมาณ5 ปีก่อน
ปฏิเสธการใช้ยาประจำ
Family history: บิดาเสียชีวิตด้วยมะเร็งปอด
แต่งงานแล้วมีบุตร2 คนบุตรทั้งสองคนทำงานและแต่งงานแล้ว ปัจจุบันอยู่กับสามีซึ่งแข็งแรงดี
PE: V/S: BT 37.5 C PR 72/min RR 20 /min BP 110/70
GA: good consciousness
HEENT: mild pale , no icteric sclera
Heart & Lung : normal
Abdomen : soft not tender , active bowel sound
PR: no mass , bloody per rectum
Lab : CBC WBC 15,000 PMN 72% Lymp 20% Mono 8%
Hct 34% Hb 11
CEA : 18 ng/ml
Stool occult blood : positive
Imp: Intestinal cancer
Plan : colonoscope
ผล colonoscope พบ multiple polyp at sigmoid colon
เนื่องจากในเคสนี้ ส่ง CEA tumor marker (ค่าปกติ<2.5 ng/ml)
ปัญหา สงสัยว่า การส่งตรวจ tumor marker(CEA) สามารถใช้เป็นการscreening ในผู้ป่วย CA colon ได้หรือไม่
DIAGNOSIS CASE by นศพ.ธนวรรณ เเก้วเกลี้ยง
เด็กหญิงอายุ 6 เดือน
CC: ถ่ายอุจจาระเป็นมูกเลือด 1 วัน PTA
PI: 3 วัน PTA อาการไข้ต่ำๆ ไม่หนาวสั่น ไอเล็กน้อย มีน้ำมูกไหล ลักษณะเป็นสีใส กินข้าวและนมได้น้อยลง ร้องกวน อุจจาระปัสสาวะปกติ ไม่มีท้องเสีย ไม่มีผื่นขึ้นตามตัว ไม่มีอาการหอบเหนื่อย ไม่ชัก มารดาพาไปหาหมอกินยาลดไข้ เช็ดตัวอาการหายดี
1 วัน PTA มีอาการถ่ายเป็นมูกเลือด ปนกับอุจจาระเหลวสีดำช็อกโกแลต จำนวน 2 ครั้ง อาเจียนหลังกินอาหารจำนวน 2 ครั้ง อาเจียนออกมาเป็นนม กินข้าวนมได้น้อยลง ไม่มีไข้ ร้องกวนผิดปกติเป็นพักๆ ปัสสาวะปกติ มารดาเห็นอาการไม่ดีขึ้นจึงพามาโรงพยาบาล
PH: ปฏิเสธโรคประจำตัว
ปฏิเสธแพ้ยาแพ้อาหาร
Well child care: เป็นลูกคนที่ 1 คลอดปกติที่โรงพยาบาลหาดใหญ่ BW 3040 g
รับวัคซีนครบทุกครั้ง
กินนมแม่จนถึง 4 เดือน ปัจจุบันกินนมผง 6 ออนซ์ x 4 ครั้ง/วัน + กินข้าววันละ 2 มื้อ
พัฒนาการปกติเป็นไปตามวัย
PE:Vital sign : BT 37.3 C PR 138/min RR 40 /min BP 106/70 mmhg
GA: A female infant,active ,crying
Measurement: BW 6.7 Kg, HC 44 cm. CC 43 cm.
HEENT: not pale , no jaundice
Heart:normal s1s2 ,no murmur
Lung : clear Rt=Lt
Abdomen : soft , no distention,no mass
Genitalia: female type
Extremities: no edema
PR: currant jelly stool
Investigate
CBC: lymphocytosis (lymph 77% neu 19%)
UA: yellow clear ,specific gravity 1.020 , no rbc ,no wbc
Electrolyte: normal,no electrolyte imbalance
Stool exam: many RBC , no wbc, mucous
Ultrasound: Doughnut shape at RUQ
Diagnosis: Intussusception
PROBLEM: อยากทราบว่านอกจาก การใช้ ultrasound ในการช่วยวินิจฉัย Intussusception แล้ว
ยังมีวิธีอื่นอีกหรือไม่ และวิธีใดมีประสิทธิภาพมากสุด
CC: ถ่ายอุจจาระเป็นมูกเลือด 1 วัน PTA
PI: 3 วัน PTA อาการไข้ต่ำๆ ไม่หนาวสั่น ไอเล็กน้อย มีน้ำมูกไหล ลักษณะเป็นสีใส กินข้าวและนมได้น้อยลง ร้องกวน อุจจาระปัสสาวะปกติ ไม่มีท้องเสีย ไม่มีผื่นขึ้นตามตัว ไม่มีอาการหอบเหนื่อย ไม่ชัก มารดาพาไปหาหมอกินยาลดไข้ เช็ดตัวอาการหายดี
1 วัน PTA มีอาการถ่ายเป็นมูกเลือด ปนกับอุจจาระเหลวสีดำช็อกโกแลต จำนวน 2 ครั้ง อาเจียนหลังกินอาหารจำนวน 2 ครั้ง อาเจียนออกมาเป็นนม กินข้าวนมได้น้อยลง ไม่มีไข้ ร้องกวนผิดปกติเป็นพักๆ ปัสสาวะปกติ มารดาเห็นอาการไม่ดีขึ้นจึงพามาโรงพยาบาล
PH: ปฏิเสธโรคประจำตัว
ปฏิเสธแพ้ยาแพ้อาหาร
Well child care: เป็นลูกคนที่ 1 คลอดปกติที่โรงพยาบาลหาดใหญ่ BW 3040 g
รับวัคซีนครบทุกครั้ง
กินนมแม่จนถึง 4 เดือน ปัจจุบันกินนมผง 6 ออนซ์ x 4 ครั้ง/วัน + กินข้าววันละ 2 มื้อ
พัฒนาการปกติเป็นไปตามวัย
PE:Vital sign : BT 37.3 C PR 138/min RR 40 /min BP 106/70 mmhg
GA: A female infant,active ,crying
Measurement: BW 6.7 Kg, HC 44 cm. CC 43 cm.
HEENT: not pale , no jaundice
Heart:normal s1s2 ,no murmur
Lung : clear Rt=Lt
Abdomen : soft , no distention,no mass
Genitalia: female type
Extremities: no edema
PR: currant jelly stool
Investigate
CBC: lymphocytosis (lymph 77% neu 19%)
UA: yellow clear ,specific gravity 1.020 , no rbc ,no wbc
Electrolyte: normal,no electrolyte imbalance
Stool exam: many RBC , no wbc, mucous
Ultrasound: Doughnut shape at RUQ
Diagnosis: Intussusception
PROBLEM: อยากทราบว่านอกจาก การใช้ ultrasound ในการช่วยวินิจฉัย Intussusception แล้ว
ยังมีวิธีอื่นอีกหรือไม่ และวิธีใดมีประสิทธิภาพมากสุด
Diagnosis,นศพ อมีนา อุสมา 4725154
หญิงไทยคู่ อายุ 31 ปี, G1 GA 29๋¹ wks by LMP
CC : ปวดท้อง 10 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล
PI : 10 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาลมีอาการปวดท้องเล็กน้อย ปวดทั่วๆ ปวดแบบบีบๆเป็นพักๆร่วมกับแน่นหน้าอกและบริเวณใต้ลิ้นปี่ ไม่มีท้องเสีย อุจจาระตอนเช้าปกติ ลักษณะและปริมาณเหมือนทุกวัน แต่หลังจากมีอาการปวดท้องก็ไม่ผายลมอีกเลย ไม่มีไข้ ไม่มีคลื่นไส้อาเจียน รับประทานอาหารได้ปกติ ไม่มีอาการเจ็บครรภ์เหมือนจะคลอด หรืออน้ำเดิน หลังจากนั้นปวดท้องมากขึ้นเรื่อยๆ อาการไม่ดีขึ้น
3 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล เริ่มมีอาการคลื่นไส้ อาเจียน 1 ครั้ง เป็นอาหารที่กินเข้าไป หลังจากนั้น ปวดท้องมากขึ้น จึงมาโรงพยาบาล
PH: เคยเข้ารับการผ่าตัดลำไส้ เมื่อปี2543 ตอนนั้นมีอาการปวดท้องแบบบีบๆเป็นพักๆหลังจากนั้นจึงมีอาการปวดทั่วๆท้อง มาโรงพยาบาล แพทย์บอกว่าลำไส้อักเสบต้องผ่าตัดและได้ตัดไส้ติ่งไปด้วย หลังจากผ่าตัดปกติดีมาตลอด
ปฏิเสธประวัติแพ้ยาแพ้อาหาร ปฏิเสธการสูบบุหรี่หรือดื่มสุรา ปฏิเสธประวัติโรคประจำตัว หรือการใช้ยาใดเป็นประจำ ไม่เคยประสบอุบัติเหตุ
MENSTRUAL HISTORY: ประจำเดือนมาไม่สม่ำเสมอ duration 2-4วัน interval ไม่แน่นอน ใช้ผ้าอนามัยวันละประมาณ 3แผ่น มีอาการปวดประจำเดือนเป็นบางครั้ง
OB&GYN HISTORY
G1P0 GA 29๋¹ wks by LMP, LMP-19/8/50 ,EDC-11/8/51
เคยตรวจมะเร็งปากมดลูก 1 ครั้งตอนตั้งครรภ์
ปฏิเสธประวัติการอักเสบของอุ้งเชิงกรานหรือโรคทางเพศสัมพันธ์
•PERSONAL&FAMILY HISTORY
แต่งงานตั้งแต่อายุ 26 ปี คุมกำเนิดด้วยการทานยาคุมกำเนิดมาประมาณ5ปี
สามีแข็งแรงดี ปฏิเสธประวัตกามโรค ปฏิเสธโรคถ่ายทอดทางพันธุกรรมในครอบครัว เช่น เบาหวาน ลำไส้อักเสบ โลหิตจาง เป็นต้น
ปฏิเสธประวัติการแท้ง หรือตายคลอดในครอบครัว
•SUMMARY OF ANTENATAL RECORD
- ฝากครรภ์ที่คลินิกเอกชน เมื่ออายุครรภ์ประมาณ 2เดือนครึ่ง ตรวจครรภ์ตามนัด สม่ำเสมอ ขณะตั้งครรภ์ไม่มีอาการผิดปกติใดๆ
-เริ่มรู้สึกเด็กดิ้นเมื่อประมาณ 16 สัปดาห์ เด็กดิ้นดีมาตลอด
-ฝากครรภ์ครั้งแรก Hct.37%, VDRL-NR, OF/DCIP-negative ,Anti-HIV-negative
•PHYSICAL EXAMINATION
VITAL SIGN: BT 37.1°c, PR 86/min, RR 22/min, BP 120/80 mmHg
GENERAL APPEARANCE : thai woman good consciousness
HEENT: not pale ,no jaundice ,thyroid gland not palpable
Heart&LUNGS: WNL
ABDOMEN: FH ¾ above umbilicus
- FHR 142/min
- EFBW 2500 g
-Leopole maneuver : OL
-Abdominal distension ,moderate tenderness ,hyperactive bowel sounds,no guarding
•NO PV
Diagnosis : Intestinal obstruction
ปัญหาในผู้ป่วยรายนี้คือ Investigation ใดที่สามารถส่งเพื่อช่วยวินิจฉัยภาวะลำไส้อุดตันในหญิงตั้งครรภ์และปลอดภัยต่อทารกในครรภ์ด้วย
CC : ปวดท้อง 10 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล
PI : 10 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาลมีอาการปวดท้องเล็กน้อย ปวดทั่วๆ ปวดแบบบีบๆเป็นพักๆร่วมกับแน่นหน้าอกและบริเวณใต้ลิ้นปี่ ไม่มีท้องเสีย อุจจาระตอนเช้าปกติ ลักษณะและปริมาณเหมือนทุกวัน แต่หลังจากมีอาการปวดท้องก็ไม่ผายลมอีกเลย ไม่มีไข้ ไม่มีคลื่นไส้อาเจียน รับประทานอาหารได้ปกติ ไม่มีอาการเจ็บครรภ์เหมือนจะคลอด หรืออน้ำเดิน หลังจากนั้นปวดท้องมากขึ้นเรื่อยๆ อาการไม่ดีขึ้น
3 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล เริ่มมีอาการคลื่นไส้ อาเจียน 1 ครั้ง เป็นอาหารที่กินเข้าไป หลังจากนั้น ปวดท้องมากขึ้น จึงมาโรงพยาบาล
PH: เคยเข้ารับการผ่าตัดลำไส้ เมื่อปี2543 ตอนนั้นมีอาการปวดท้องแบบบีบๆเป็นพักๆหลังจากนั้นจึงมีอาการปวดทั่วๆท้อง มาโรงพยาบาล แพทย์บอกว่าลำไส้อักเสบต้องผ่าตัดและได้ตัดไส้ติ่งไปด้วย หลังจากผ่าตัดปกติดีมาตลอด
ปฏิเสธประวัติแพ้ยาแพ้อาหาร ปฏิเสธการสูบบุหรี่หรือดื่มสุรา ปฏิเสธประวัติโรคประจำตัว หรือการใช้ยาใดเป็นประจำ ไม่เคยประสบอุบัติเหตุ
MENSTRUAL HISTORY: ประจำเดือนมาไม่สม่ำเสมอ duration 2-4วัน interval ไม่แน่นอน ใช้ผ้าอนามัยวันละประมาณ 3แผ่น มีอาการปวดประจำเดือนเป็นบางครั้ง
OB&GYN HISTORY
G1P0 GA 29๋¹ wks by LMP, LMP-19/8/50 ,EDC-11/8/51
เคยตรวจมะเร็งปากมดลูก 1 ครั้งตอนตั้งครรภ์
ปฏิเสธประวัติการอักเสบของอุ้งเชิงกรานหรือโรคทางเพศสัมพันธ์
•PERSONAL&FAMILY HISTORY
แต่งงานตั้งแต่อายุ 26 ปี คุมกำเนิดด้วยการทานยาคุมกำเนิดมาประมาณ5ปี
สามีแข็งแรงดี ปฏิเสธประวัตกามโรค ปฏิเสธโรคถ่ายทอดทางพันธุกรรมในครอบครัว เช่น เบาหวาน ลำไส้อักเสบ โลหิตจาง เป็นต้น
ปฏิเสธประวัติการแท้ง หรือตายคลอดในครอบครัว
•SUMMARY OF ANTENATAL RECORD
- ฝากครรภ์ที่คลินิกเอกชน เมื่ออายุครรภ์ประมาณ 2เดือนครึ่ง ตรวจครรภ์ตามนัด สม่ำเสมอ ขณะตั้งครรภ์ไม่มีอาการผิดปกติใดๆ
-เริ่มรู้สึกเด็กดิ้นเมื่อประมาณ 16 สัปดาห์ เด็กดิ้นดีมาตลอด
-ฝากครรภ์ครั้งแรก Hct.37%, VDRL-NR, OF/DCIP-negative ,Anti-HIV-negative
•PHYSICAL EXAMINATION
VITAL SIGN: BT 37.1°c, PR 86/min, RR 22/min, BP 120/80 mmHg
GENERAL APPEARANCE : thai woman good consciousness
HEENT: not pale ,no jaundice ,thyroid gland not palpable
Heart&LUNGS: WNL
ABDOMEN: FH ¾ above umbilicus
- FHR 142/min
- EFBW 2500 g
-Leopole maneuver : OL
-Abdominal distension ,moderate tenderness ,hyperactive bowel sounds,no guarding
•NO PV
Diagnosis : Intestinal obstruction
ปัญหาในผู้ป่วยรายนี้คือ Investigation ใดที่สามารถส่งเพื่อช่วยวินิจฉัยภาวะลำไส้อุดตันในหญิงตั้งครรภ์และปลอดภัยต่อทารกในครรภ์ด้วย