•ผู้ป่วยหญิงไทยคู่ อายุ 30 ปี
CC : ปวดประจำเดือนมากมา 1 ปี
PI : 5 ปี ก่อนมาโรงพยาบาล มีปวดท้องน้อยมากเวลามีประจำเดือน ปวดบีบๆอยู่ตลอดเวลา มีไข้ เป็นลม หน้ามืด ไปพบแพทย์ที่ ร.พ.มอ. แพทย์บอกว่ามีพังผืดที่ปีกมดลูก และได้ผ่าตัดเอาพังผืดออก
1 ปี ก่อนมาโรงพยาบาล ปวดท้องน้อยเวลามีประจำเดือน มากขึ้นเรื่อย ๆ ปวดมากใน 3 วันแรกของประจำเดือน ปวดจนประจำเดือนหมด อาการดีขึ้นเมื่อได้กินยา มีปวดเบ่งถ่ายอุจจาระเวลามีประจำเดือน และมีปัญหาเรื่องมีบุตรยากจึงมาพบแพทย์ที่ ร.พ. หาดใหญ่
PH : ไม่มีประวัติการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ
ไม่ได้ใช้ยาใดเป็นประจำ (ยกเว้น Ponstan)
ไม่มีโรคประจำตัวใดๆ
ไม่มีแพ้ยา แพ้อาหาร
OB&GYN history
มีประจำเดือนครั้งแรก อายุ 1ถ ปี เดิมมาครั้งละ 3-4 วัน ใช้ผ้าอนามัย 2-3 แผ่นต่อวัน interval=25-28วัน ปวดประจำเดือนทุกรอบเดือน
5 ปีก่อนมาโรงพยาบาลปวดประจำเดือนมาก ปวดจนประจำเดือนหมด
แต่งงานเมื่ออายุ 28ปี ไม่เคยคุมกำเนิด มีเพศสัมพันธ์สม่ำเสมอ
PE : vital sign BT 37 PR 80/min
RR 20/min BP 100/60 mmHg
GA: A Thai woman good consciousness
HEENT : not pale no jaundice
Heart&Lungs : normal
Abdomen : soft ,no distention ,not tender, active bowel sound
not PV
Lab : CBC =normal
UA =normal
Diag laparoscopic :bleb lesion บริเวณ fundus ,obliterate culde sac
Diagnosis Endometriosis stage 4
Treatment ยากลุ่ม GnRH analogue คือ enantone
อยากทราบว่า การรักษาอาการปวดประจำเดือนในผู้ป่วย endometriosis โดยการใช้ medication เช่น GnRH analogue เปรียบเทียบกับ conservative surgery อย่างไหนมีประสิทธิภาพมากกว่ากัน
04/07/2008
Therapy : นศพ.จุรีรัตน์ จันทรัตน์
Case ผู้ป่วยหญิงอายุ 24 ปี
CC ปวดท้อง 3 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล
PI G3P2 , GA 32+1 Weeks
3 ชั่วโมง ก่อนมาโรงพยาบาล รู้สึกมีอาการปวดท้องบีบๆ บริเวณยอดมดลูก ปวดเป็นพักๆ ปวดอยู่ประมาณ 1 นาที แล้วดีขึ้น อีกประมาณ 4-5 นาที ต่อมารู้สึกปวดซ้ำอีก มีมูกเลือดออกจากช่องคลอดบริมาณไม่มาก
ลูกดิ้นดี ไม่มีน้ำเดิน ไม่มีไข้ ปัสสาวะ อุจจาระปกติดี
PH ปฏิเสธโรคประจำตัว
ปฏิเสธประวัติการใช้ยาอื่นๆ นอกจากยาบำรุงเลือดขณะตั้งครรภ์
ปฏิเสธประวัติแพ้ยาแพ้อาหาร
ปฏิเสธประวัติสูบบุหรี่และดื่มสุรา
Family history ปฏิเสธประวัติโรคพันธุกรรมในครอบครัว
ปฏิเสธประวัติการตายคลอดของสมาชิกในครอบครัว
ปฏิเสธประวัติโรคติดต่อภายใจครอบครัว
PE
Vital signs : stable
General appearance : Good conciousness
HEENT : Normal
Heart & Lung : Normal
Abdomen : Fundal height ; 3/4 > umbilicus
Fetal position ; OR , FHR 146 /minute
Uterine contraction ; Duration ~1 /minute , Interval ~4-5 /minute
Extremities : No pitting edema , No skin lesion
PV : Cervix dilate ; 2 cm.
Effacement ; 80%
Membrane ; Intact
Station ; -2
Position ; Vertex
Diagnosis : Preterm labour
Treatment : Expectant management (Tocolytic drug : Bricanyl , Steroid : Dexamethasone)
อยากทราบถึงประสิทธิภาพของยา Bricanyl เทียบกับ Nifedipine ในการ expectant management ผู้ป่วย preterm labor
CC ปวดท้อง 3 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล
PI G3P2 , GA 32+1 Weeks
3 ชั่วโมง ก่อนมาโรงพยาบาล รู้สึกมีอาการปวดท้องบีบๆ บริเวณยอดมดลูก ปวดเป็นพักๆ ปวดอยู่ประมาณ 1 นาที แล้วดีขึ้น อีกประมาณ 4-5 นาที ต่อมารู้สึกปวดซ้ำอีก มีมูกเลือดออกจากช่องคลอดบริมาณไม่มาก
ลูกดิ้นดี ไม่มีน้ำเดิน ไม่มีไข้ ปัสสาวะ อุจจาระปกติดี
PH ปฏิเสธโรคประจำตัว
ปฏิเสธประวัติการใช้ยาอื่นๆ นอกจากยาบำรุงเลือดขณะตั้งครรภ์
ปฏิเสธประวัติแพ้ยาแพ้อาหาร
ปฏิเสธประวัติสูบบุหรี่และดื่มสุรา
Family history ปฏิเสธประวัติโรคพันธุกรรมในครอบครัว
ปฏิเสธประวัติการตายคลอดของสมาชิกในครอบครัว
ปฏิเสธประวัติโรคติดต่อภายใจครอบครัว
PE
Vital signs : stable
General appearance : Good conciousness
HEENT : Normal
Heart & Lung : Normal
Abdomen : Fundal height ; 3/4 > umbilicus
Fetal position ; OR , FHR 146 /minute
Uterine contraction ; Duration ~1 /minute , Interval ~4-5 /minute
Extremities : No pitting edema , No skin lesion
PV : Cervix dilate ; 2 cm.
Effacement ; 80%
Membrane ; Intact
Station ; -2
Position ; Vertex
Diagnosis : Preterm labour
Treatment : Expectant management (Tocolytic drug : Bricanyl , Steroid : Dexamethasone)
อยากทราบถึงประสิทธิภาพของยา Bricanyl เทียบกับ Nifedipine ในการ expectant management ผู้ป่วย preterm labor
Diagnosis : นศพ.จุรีรัตน์ จันทรัตน์
Case ผู้ป่วยหญิงอายุ 45 ปี
CC ตาซ้ายมัวมา 1 เดือน
PI 1 เดือน ก่อนมาโรงพยาบาล เริ่มมีรู้สึกว่าตามัวหลังจากตื่นนอนตอนเช้า และพบว่าเมื่อลองปิดตาทีละข้างแล้วมองด้วยตาข้างเดียว ตาข้างซ้ายมัวกว่าข้างขวา แต่ไม่ได้มีอาการเห็นแสงวูบวาบนำมาก่อน หลังจากนั้น 3 วัน ไปหาหมอที่ รพ. พังงา แพทย์บอกว่าไม่ได้เปนอะไร ให้ยาหยอดตามาอาการก้อดีขึ้น ระหว่างนั้นมีอาการ ตาซ้ายมัวเรื่อยๆ มองเห็นจุดสีดำๆ ลอยไปมาบ่อยครั้ง แต่ละครั้งนานไม่เท่ากัน หายได้เอง ไม่ได้สังเกตว่ามีอาการมากช่วงไหนเป็นพิเศษ ต่อมาพบว่าถ้าปิดตาขวา แล้วใช้ตาซ้ายมองตาเดียว จะเห็นสิ่งที่มองแค่ครึ่งบน ส่วนตาข้างขวายังมองเห็นปกติดี 2 สัปดาห์ ต่อมา ไป รพ. พังงา อีกครั้ง ครั้งนี้แพทย์วินิจฉัยว่า จอประสาทตาหลุดลอก จึง refer มาเพื่อผ่าตัดแก้ไข
PH มีประวัติสายตาสั้นมาตั้งแต่อายุประมาณ 20 ปี สั้น ประมาณ 300
ปฏิเสธประวัิติกระทบกระแทกต่อดวงตาทั้ง 2 ข้าง
ปฏิเสธโรคประจำตัว
ปฏิเสธประวัติการอักเสบของดวงตา
ปฏิเสธประวัติแพ้ยาแพ้อาหาร
Family history น้องชายเคยมีอาการเช่นเดียวกันแต่เป็นตาข้างขวา (จำไม่ได้แล้วว่าตอนอายุเท่าไหร่) ไปพบหมอตอนที่มีอาการมากแล้ว หมอบอกว่า จอประสาทตาหลุดลอก และอยู่ในระดับรุนแรง ไม่สามารถที่จะแก้ไขได้ หลังจากนั้นตาขวาก็มัวลงเรื่อยๆ และมองไม่เห็นในที่สุด
PE Vital signs: Stable
General appearance : Good conciousness
HEENT : Normal shape of head
Normal orbital shape
No eyelid lesion
Not pale, conjunctivae not injection
Cornea no lesion, Normal light reflex
Pupil react to light both eye ~3 mm. RAPD negative
Normal eye movement
Visual field (confrontation test) ; Rt. eye normal
Lt. eye Defected at lowner part
Fundus ; Rt. eye normal
Lt. horse shoe tear at upper part
Heart & Lung : Normal
Abdomen : Normal
Extremities : Normal
อยากทราบถึงความแม่นยำในการวินิจฉัย visual field defect โดยวิธี confrontation test เมื่อเทียบกับ gold standard(By Perimetry)
CC ตาซ้ายมัวมา 1 เดือน
PI 1 เดือน ก่อนมาโรงพยาบาล เริ่มมีรู้สึกว่าตามัวหลังจากตื่นนอนตอนเช้า และพบว่าเมื่อลองปิดตาทีละข้างแล้วมองด้วยตาข้างเดียว ตาข้างซ้ายมัวกว่าข้างขวา แต่ไม่ได้มีอาการเห็นแสงวูบวาบนำมาก่อน หลังจากนั้น 3 วัน ไปหาหมอที่ รพ. พังงา แพทย์บอกว่าไม่ได้เปนอะไร ให้ยาหยอดตามาอาการก้อดีขึ้น ระหว่างนั้นมีอาการ ตาซ้ายมัวเรื่อยๆ มองเห็นจุดสีดำๆ ลอยไปมาบ่อยครั้ง แต่ละครั้งนานไม่เท่ากัน หายได้เอง ไม่ได้สังเกตว่ามีอาการมากช่วงไหนเป็นพิเศษ ต่อมาพบว่าถ้าปิดตาขวา แล้วใช้ตาซ้ายมองตาเดียว จะเห็นสิ่งที่มองแค่ครึ่งบน ส่วนตาข้างขวายังมองเห็นปกติดี 2 สัปดาห์ ต่อมา ไป รพ. พังงา อีกครั้ง ครั้งนี้แพทย์วินิจฉัยว่า จอประสาทตาหลุดลอก จึง refer มาเพื่อผ่าตัดแก้ไข
PH มีประวัติสายตาสั้นมาตั้งแต่อายุประมาณ 20 ปี สั้น ประมาณ 300
ปฏิเสธประวัิติกระทบกระแทกต่อดวงตาทั้ง 2 ข้าง
ปฏิเสธโรคประจำตัว
ปฏิเสธประวัติการอักเสบของดวงตา
ปฏิเสธประวัติแพ้ยาแพ้อาหาร
Family history น้องชายเคยมีอาการเช่นเดียวกันแต่เป็นตาข้างขวา (จำไม่ได้แล้วว่าตอนอายุเท่าไหร่) ไปพบหมอตอนที่มีอาการมากแล้ว หมอบอกว่า จอประสาทตาหลุดลอก และอยู่ในระดับรุนแรง ไม่สามารถที่จะแก้ไขได้ หลังจากนั้นตาขวาก็มัวลงเรื่อยๆ และมองไม่เห็นในที่สุด
PE Vital signs: Stable
General appearance : Good conciousness
HEENT : Normal shape of head
Normal orbital shape
No eyelid lesion
Not pale, conjunctivae not injection
Cornea no lesion, Normal light reflex
Pupil react to light both eye ~3 mm. RAPD negative
Normal eye movement
Visual field (confrontation test) ; Rt. eye normal
Lt. eye Defected at lowner part
Fundus ; Rt. eye normal
Lt. horse shoe tear at upper part
Heart & Lung : Normal
Abdomen : Normal
Extremities : Normal
อยากทราบถึงความแม่นยำในการวินิจฉัย visual field defect โดยวิธี confrontation test เมื่อเทียบกับ gold standard(By Perimetry)
Therapy นศพ.กุลธิดา เหลืองวัฒนพงศ์
เด็กชายไทย อายุ 6 เดือน
CC:ชักมา 30 นาทีก่อนมา รพ.
PI:1 วัน PTA มีอาการเจ็บคอ น้ำมูกไหล ไข้สูง
30 นาที PTA มีอาการเกร็งกระตุกที่แขนทั้ง 2 ข้างเรื่อยมาจนถึงขานาน 5 นาที ไม่มีปัสสาวะหรืออุจจาระราด หลังชักผู้ป่วยไม่มีอาการอ่อนแรงของแขนขา และกลับมาเล่นได้ตามปกติ
PH:-เป็นการชักครั้งแรก
-ปฏิเสธประวัติโรคประจำตัว
-ปฏิเสธประวัติแพ้ยาหรือแพ้อาหาร
-เป็นลูกคนที่ 1/1 คลอดปกติที่โรงพยาบาล น้ำหนัก 3300 g กลับบ้านพร้อมมารดาใน 2 วัน
-กินนมแม่ 5-6 มื้อ , กล้วยบด 2 มื้อ
-รับวัคซีนครบตามนัด
PE:V/S-BT 38.4 , BP 80/60 , RR 50 , PR 110
GA-active with crying
HEENT-normal head size and shape
-TM not bulging , no redness
-injected pharynx , tonsil 2+
H&L-WNL
Abd.-WNL
Ext.-WNL
Dx : Febrile convulsion
Problem : การให้ยากันชักเป็น prophylaxis จะช่วยป้องกันการเกิดการชักซ้ำได้ดีกว่าไม่ให้ยาป้องกันหรือไม่
CC:ชักมา 30 นาทีก่อนมา รพ.
PI:1 วัน PTA มีอาการเจ็บคอ น้ำมูกไหล ไข้สูง
30 นาที PTA มีอาการเกร็งกระตุกที่แขนทั้ง 2 ข้างเรื่อยมาจนถึงขานาน 5 นาที ไม่มีปัสสาวะหรืออุจจาระราด หลังชักผู้ป่วยไม่มีอาการอ่อนแรงของแขนขา และกลับมาเล่นได้ตามปกติ
PH:-เป็นการชักครั้งแรก
-ปฏิเสธประวัติโรคประจำตัว
-ปฏิเสธประวัติแพ้ยาหรือแพ้อาหาร
-เป็นลูกคนที่ 1/1 คลอดปกติที่โรงพยาบาล น้ำหนัก 3300 g กลับบ้านพร้อมมารดาใน 2 วัน
-กินนมแม่ 5-6 มื้อ , กล้วยบด 2 มื้อ
-รับวัคซีนครบตามนัด
PE:V/S-BT 38.4 , BP 80/60 , RR 50 , PR 110
GA-active with crying
HEENT-normal head size and shape
-TM not bulging , no redness
-injected pharynx , tonsil 2+
H&L-WNL
Abd.-WNL
Ext.-WNL
Dx : Febrile convulsion
Problem : การให้ยากันชักเป็น prophylaxis จะช่วยป้องกันการเกิดการชักซ้ำได้ดีกว่าไม่ให้ยาป้องกันหรือไม่
Diagnosis น.ส. จุรีพร แซ่ลิ่ม
เด็กหญิงไทยอายุ 3 วัน
C.C. กินแล้วอาเจียนตั้งแต่แรกคลอด
P.I. G3P2 GA 39 wk. by LMP หลังคลอด1วัน มารดาให้กินนม มารดาสังเกตว่าหลังกินนมไปประมาณ
5นาที มีอาเจียนไม่พุ่งออกมาหมดมีน้ำดีปน มีสำรอกทางจมูกและปากด้วย ถ่ายได้ ลักษณะเป็นสี
เหลืองๆ วันละครั้งไม่มีไข้ แต่หายใจเร็ว มารดาจึงพาไป รพช.
ที่ รพช.ได้ตรวจ abdomen: absence bowel sound , localized distention of LUQ
Film acute abdomen :double bubble signs>>Imp:duodenal atresia จึง refer มา
ร.พ.หาดใหญ่
P.H.มารดาอายุ42ปีไม่ได้เจาะตรวจน้ำคร่ำ
Normal labour , Apgar 9,10 B.W.2870 g.
PE
GA: A Thai female newborn,hypotonia , no cyanosis , on OG
HEENT: AF 2×2 cm. , not tense ,flat occiput ,
Oblique palpabral fissures , epicanthic fold
Lung: wide space of nipple , subcostal retraction
Heart: SEM gr.2 at LLSB
Abdomen: no distention , palpable mass at LUQ >>soft ,cystic lesion
Liver 1 cm. BRCM , spleen :just palpable
Lab
CBC: Hct 48% WBC 11,800/mm. PMN 76% Lym 18% Platelet :adequate
Film acute abdomen :double bubble signs
Imp:duodenal atresia
ปัญหา:อยากทราบว่าการใช้ plain film abdomen ในการ วินิจฉัยโรค duodenal atresia ให้ผลแตกต่างกันหรือไม่เมื่อเทียบกับการทำ upper GI study
C.C. กินแล้วอาเจียนตั้งแต่แรกคลอด
P.I. G3P2 GA 39 wk. by LMP หลังคลอด1วัน มารดาให้กินนม มารดาสังเกตว่าหลังกินนมไปประมาณ
5นาที มีอาเจียนไม่พุ่งออกมาหมดมีน้ำดีปน มีสำรอกทางจมูกและปากด้วย ถ่ายได้ ลักษณะเป็นสี
เหลืองๆ วันละครั้งไม่มีไข้ แต่หายใจเร็ว มารดาจึงพาไป รพช.
ที่ รพช.ได้ตรวจ abdomen: absence bowel sound , localized distention of LUQ
Film acute abdomen :double bubble signs>>Imp:duodenal atresia จึง refer มา
ร.พ.หาดใหญ่
P.H.มารดาอายุ42ปีไม่ได้เจาะตรวจน้ำคร่ำ
Normal labour , Apgar 9,10 B.W.2870 g.
PE
GA: A Thai female newborn,hypotonia , no cyanosis , on OG
HEENT: AF 2×2 cm. , not tense ,flat occiput ,
Oblique palpabral fissures , epicanthic fold
Lung: wide space of nipple , subcostal retraction
Heart: SEM gr.2 at LLSB
Abdomen: no distention , palpable mass at LUQ >>soft ,cystic lesion
Liver 1 cm. BRCM , spleen :just palpable
Lab
CBC: Hct 48% WBC 11,800/mm. PMN 76% Lym 18% Platelet :adequate
Film acute abdomen :double bubble signs
Imp:duodenal atresia
ปัญหา:อยากทราบว่าการใช้ plain film abdomen ในการ วินิจฉัยโรค duodenal atresia ให้ผลแตกต่างกันหรือไม่เมื่อเทียบกับการทำ upper GI study
Therapy : นศพ.รติกร สมรักษ์
ผู้ป่วย G1P0 GA 37+1 wk
CC : ปวดท้องมากขึ้นมา 3 ชั่วโมง
PI : 3 ชม.ก่อนมา มีอาการปวดท้อง มารพ. ตรวจ Leopold maneuvers และทำอัลตราซาวน์เพื่อยืนยันพบว่าส่วนนำเป็นท่าก้น
Past history : - ปฏิเสธประวัติโรคประจำตัวใดๆ เช่น โรคความดันโลหิตสูง โรคเบาหวาน โรคหัวใจ สุขภาพแข็งแรงดีมาตลอด
Family history : - แม่เป็นโรคความดันโลหิตสูง ปฏิเสธโรคทางพันธุกรรมอย่างอื่นในครอบครัว เช่น โรคเบาหวาน โรคหัวใจ
Physical examination
Vital signs : BT 37.6 ºC, PR 70/min, RR 20/min, BP 130/90 mmHg
General appearance : A Thai girl, pregnancy, healthy , good consciousness
Measurement : BW 79.5 kg, BH 160 cm, BMI 31.1 kg/m2
HEENT : Not pale, no icteric sclera, thyroid gland not enlarge
Heart & Lungs : WNL
Abdomen : Round contour, no superficial vein dilatation, soft, not tender,
liver and spleen can not be palpated, active bowel sound,
Fundal height 3/4 above umbilicus, breech presentation
FHR 150/min by stethoscope, regular rhythm,
Active fetal movement
Contraction : interval 4 min, duration 35 seconds, intensity ++
Estimated fetal weight 3,700 g
Pelvic examination : Cervical consistency : soft Cervical dilatation 4 cm
Effacement 100% Station -1
Membrane : intact Pelvis : adequate
Position : frank breech presentation
Extremities Pitting edema 1+, no varicose vein, no rash
Initial laboratory test
CBC : normal Hct : 44.5% UA : normal
Problem list # G1P0 GA 37+1 weeks with Frank breech presentation
ประเด็นปัญหา ในผู้ป่วยรายนี้ ควรพิจารณาคลอดโดย vaginal delivery or cesarean section เพื่อให้ได้ outcome ที่ดีที่สุด
CC : ปวดท้องมากขึ้นมา 3 ชั่วโมง
PI : 3 ชม.ก่อนมา มีอาการปวดท้อง มารพ. ตรวจ Leopold maneuvers และทำอัลตราซาวน์เพื่อยืนยันพบว่าส่วนนำเป็นท่าก้น
Past history : - ปฏิเสธประวัติโรคประจำตัวใดๆ เช่น โรคความดันโลหิตสูง โรคเบาหวาน โรคหัวใจ สุขภาพแข็งแรงดีมาตลอด
Family history : - แม่เป็นโรคความดันโลหิตสูง ปฏิเสธโรคทางพันธุกรรมอย่างอื่นในครอบครัว เช่น โรคเบาหวาน โรคหัวใจ
Physical examination
Vital signs : BT 37.6 ºC, PR 70/min, RR 20/min, BP 130/90 mmHg
General appearance : A Thai girl, pregnancy, healthy , good consciousness
Measurement : BW 79.5 kg, BH 160 cm, BMI 31.1 kg/m2
HEENT : Not pale, no icteric sclera, thyroid gland not enlarge
Heart & Lungs : WNL
Abdomen : Round contour, no superficial vein dilatation, soft, not tender,
liver and spleen can not be palpated, active bowel sound,
Fundal height 3/4 above umbilicus, breech presentation
FHR 150/min by stethoscope, regular rhythm,
Active fetal movement
Contraction : interval 4 min, duration 35 seconds, intensity ++
Estimated fetal weight 3,700 g
Pelvic examination : Cervical consistency : soft Cervical dilatation 4 cm
Effacement 100% Station -1
Membrane : intact Pelvis : adequate
Position : frank breech presentation
Extremities Pitting edema 1+, no varicose vein, no rash
Initial laboratory test
CBC : normal Hct : 44.5% UA : normal
Problem list # G1P0 GA 37+1 weeks with Frank breech presentation
ประเด็นปัญหา ในผู้ป่วยรายนี้ ควรพิจารณาคลอดโดย vaginal delivery or cesarean section เพื่อให้ได้ outcome ที่ดีที่สุด