ผู้ป่วยหญิง อายุ 27 ปี
CC: เลือดออกทางช่องคลอด 1 วัน PTA
PI: G1 P0 GA 41+3 wk by LMP ฝากครรภ์ที่รพ.หาดใหญ่ เมื่อ GA 9 wk
ตรวจครรภ์ตามนัดสม่ำเสมอทั้งหมด 12 ครั้ง ขณะตั้งครรภ์มีอาการชัก 2 ครั้ง
ครั้งแรกจำอายุครรภ์ไม่ได้ ครั้งที่ 2 เมื่อตอนอายุครรภ์ประมาณ 8 เดือน
รู้สึกเด็กดิ้นครั้งแรกอายุครรภ์ประมาณ 5 เดือน เด็กดิ้นดีมาตลอด ผลการตรวจเลือด
และปัสสาวะไม่พบผลผิดปกติ น้ำหนักขึ้นทั้งหมด 4.1 kg
4 hr PTA รู้สึกมีมูกปนเลือดเล็กน้อยออกจากช่องคลอด ปริมาณไม่มาก เพียงเปื้อนกางเกงใน ไม่มีอาการปวดท้อง
1 hr PTA ขณะกำลังนั่งอยู่ มีเลือดสีแดงสดออกจากช่องคลอด ปริมาณประมาณ 1 แก้วไม่ได้ใช้ผ้าอนามัย เป็นเลือดสีแดงสด ไม่มีลิ่มเลือดหรือก้อนเลือดปน มีอาการวิงเวียนศีรษะเล็กน้อย ไม่มีหน้ามืดหรือเป็นลม ไม่มีอาการปวดท้อง เลือดหยุดเอง รู้สึกวิตกกังวล จึงมาโรงพยาบาล
PH: มีโรคประจำตัวคือ โรคลมชัก ได้รับการวินิจฉัยเมื่อ 9 ปีที่แล้ว รักษาประจำที่โรงพยาบาลหาดใหญ่ โดยรับประทานยา Dilantin1x3 และ Depakin 1.5 x 2 ต่อเนื่องมาตลอด
ปฏิเสธการแพ้ยา แพ้อาหาร
ปฏิเสธการสูบบุหรี่และดื่มสุรา
OB&GYN History : G1 P0 GA 41+3 wk LMP
LMP 5 สิงหาคม 2550 EDC 12 พฤษภาคม 2551
Menstrul historyประจำเดือนครั้งแรกอายุ 14 ปี มาสม่ำเสมอทุกเดือน รอบละประมาณ 3 วัน ใช้ผ้าอนามัย 4 แผ่น/ วัน
ก่อนหน้านี้ไม่เคยคุมกำเนิดโดยวิธีใดๆ
ไม่เคยเข้ารับการผ่าตัดใดๆ ทางนรีเวช
Personal & Family history
แต่งงานประมาณ 3 ปี
สามีแข็งแรงดี ปฏิเสธประวัติกามโรค
ปฏิเสธประวัติโรคถ่ายทอดทางพันธุกรรมในครอบครัว
ปฏิเสธประวัติการแท้ง หรือตายคลอดในครอบครัว
Physical examination
PE : v/s BT 36.0 PR 80/min RR 22/min BP 120/80mmHg
GA : A Thai middle aged woman, Good consciousness
HEENT : not pale,no icteric sclera
H&L : normal
Abdomen : soft, not tender
Extremities : no pitting edema
Leopold’s manuver: FH 3/4 > ๏, FHR 148/min,
Fetal position OR
PV :Cx dilatation 2 cm
Effacement 80%
Membrane MI
Station -1
Presentation Vertex
ได้ทำ transabdominal ultrasound พบว่า Placenta gr. 1-2 previa partialis
อยากทราบว่าความแม่นยำในการวินิจฉัยการวินิจฉัย placenta previa ในผู้ป่วยรายนี้(third trimester)โดย Transabdominal ultrasound เมื่อเปรียบเทียบกับ Transvaginal ultrasound
04/07/2008
Diagnosis : นศพ.รติกร สมรักษ์
เด็กหญิง อายุ 11 ปี
CC : ท้องโตมากขึ้น 1 สัปดาห์ก่อนมาโรงพยาบาล
PI : 1 สัปดาห์ PTA มารดาสังเกตว่าผู้ป่วยมีท้องโตมากขึ้นอย่างรวดเร็ว อาการอื่นๆปกติ
รับการรักษาที่รพ.ตากใบ ผล ultrasound : multiseptate cystic with solid 30 cm diameter
Past history : ไม่มีประวัติเคยได้รับการกระทบกระแทกหรือเกิดอุบัติเหตุบริเวณอุ้งเชิงกรานหรือ
ช่องท้องมาก่อน
Family history: ไม่มีประวัติโรคร้ายแรงทางพันธุกรรม เช่นโรคเลือดหรือโรคมะเร็งในครอบครัว
PE
Vital signs BT 37.0°C PR 80/min RR 20/min BP 130/90 mmHg
Measurement BW 49 kg BH 155.5 cm. BMI 20.39
HEENT no thyroid gland enlargement
Lymph nodes preauricular, postauricular, submandible, submaxillar, cervical, supraclavicular lymph node cannot be palpated.
Breast No mass, no discharge, no retraction, no skin lesion and no axillary lymph nodes enlargement
Respiratory system Normal
Cardiovascular system Normal
Abdomen mild distension, not tender, no palpable mass, ascites negative by shifting dullness, well define abdominopelvic cystic mass 40 cm in diameter, movable, smooth surface, well define border, no hepatosplenomegaly, abdominal circumference = 87 cm, normal active bowel sound at peripheral
PV MIUB: atrophic
Vag: atrophic
Cx: os close, small size, no lesion, point posterior
Uterus + adnexa: complexed mass roughly 12 cm, mostly deviated to left pelvic side wall, hard consistency, fixed, not tender.
CDS: tumor bulging in CDS
RV-exam: smooth rectal mucosa, irregular nodule of US ligament (not anterior rectum.)
Initial laboratory test
CBC & UA normal
LDH & B HCG & AFP : normal
Problem list Pelvic mass with abdominal distension
Imp : Ovarian tumor
ประเด็นปัญหา ในผู้ป่วยรายนี้ สงสัยว่า น่าจะเป็น ovarian tumor ที่เป็น malignancy การทำ peritoneal dialysis สามารถช่วยวินิจฉัย ovarian cancer ได้หรือไม่
CC : ท้องโตมากขึ้น 1 สัปดาห์ก่อนมาโรงพยาบาล
PI : 1 สัปดาห์ PTA มารดาสังเกตว่าผู้ป่วยมีท้องโตมากขึ้นอย่างรวดเร็ว อาการอื่นๆปกติ
รับการรักษาที่รพ.ตากใบ ผล ultrasound : multiseptate cystic with solid 30 cm diameter
Past history : ไม่มีประวัติเคยได้รับการกระทบกระแทกหรือเกิดอุบัติเหตุบริเวณอุ้งเชิงกรานหรือ
ช่องท้องมาก่อน
Family history: ไม่มีประวัติโรคร้ายแรงทางพันธุกรรม เช่นโรคเลือดหรือโรคมะเร็งในครอบครัว
PE
Vital signs BT 37.0°C PR 80/min RR 20/min BP 130/90 mmHg
Measurement BW 49 kg BH 155.5 cm. BMI 20.39
HEENT no thyroid gland enlargement
Lymph nodes preauricular, postauricular, submandible, submaxillar, cervical, supraclavicular lymph node cannot be palpated.
Breast No mass, no discharge, no retraction, no skin lesion and no axillary lymph nodes enlargement
Respiratory system Normal
Cardiovascular system Normal
Abdomen mild distension, not tender, no palpable mass, ascites negative by shifting dullness, well define abdominopelvic cystic mass 40 cm in diameter, movable, smooth surface, well define border, no hepatosplenomegaly, abdominal circumference = 87 cm, normal active bowel sound at peripheral
PV MIUB: atrophic
Vag: atrophic
Cx: os close, small size, no lesion, point posterior
Uterus + adnexa: complexed mass roughly 12 cm, mostly deviated to left pelvic side wall, hard consistency, fixed, not tender.
CDS: tumor bulging in CDS
RV-exam: smooth rectal mucosa, irregular nodule of US ligament (not anterior rectum.)
Initial laboratory test
CBC & UA normal
LDH & B HCG & AFP : normal
Problem list Pelvic mass with abdominal distension
Imp : Ovarian tumor
ประเด็นปัญหา ในผู้ป่วยรายนี้ สงสัยว่า น่าจะเป็น ovarian tumor ที่เป็น malignancy การทำ peritoneal dialysis สามารถช่วยวินิจฉัย ovarian cancer ได้หรือไม่
Theraphy นศพ.จุรีพร แซ่ลิ่ม
เด็กชายไทยอายุ1ปี
c.c. ไข้ ไอเสียงก้อง ร้องเสียงแหบ หายใจเสียงดัง3วันPTA
P.I. 3วันก่อนPTA มีอาการไข้ต่ำๆ ไอเล็กน้อย ดูดนมได้ดี มารดาให้กินยาลดไข้
1วันก่อน PTA ยังมีไข้ เริ่มไอเสียงก้องๆ ร้องเสียงแหบ ร้องกวนมากขึ้น กินไม่ได้เลย มารดาจึงพามา โรงพยาบาล
P.H. คลอดปกติที่โรงพยาบาลหาดใหญ่ น้ำหนักแรกคลอด3,150 กรัม
ดูดนมแม่ตั้งแต่แรกคลอด เริ่มกินอาหารเสริมตอนอายุ 4 เดือน ปัจจุบันกินข้าว3 มื้อต่อวัน
ฉีดวัคซีนตามนัดทุกครั้งที่อนามัยใกล้บ้าน
พัฒนาการ เคินได้คล่อง เรียกพ่อแม่ได้
P.E.
v/s BT 36.3 c HR 135/min RR 38/min BP 100/70 mm.Hg
GA :irritable , fully conscious , hoarse cry ,barking cough
HEENT : no nasal flaring ,mild injected pharynx
Chest : no suprasternal retraction ,inspiratory stridor
Rhonchi on inspiration
Heart : normal , no murmur
Abdomen: soft ,not tender
LAB
CBC:Hct 35% WBC 8,000/mm. PMN 45% Lym 52% Platelet :adequate
Imp: Croup
ปัญหา สงสัยว่าการใช้ steroidตัวใดในการรักษา croup จะให้ผลดีกว่าระหว่าง Dexamethasone และ Prednisolone
c.c. ไข้ ไอเสียงก้อง ร้องเสียงแหบ หายใจเสียงดัง3วันPTA
P.I. 3วันก่อนPTA มีอาการไข้ต่ำๆ ไอเล็กน้อย ดูดนมได้ดี มารดาให้กินยาลดไข้
1วันก่อน PTA ยังมีไข้ เริ่มไอเสียงก้องๆ ร้องเสียงแหบ ร้องกวนมากขึ้น กินไม่ได้เลย มารดาจึงพามา โรงพยาบาล
P.H. คลอดปกติที่โรงพยาบาลหาดใหญ่ น้ำหนักแรกคลอด3,150 กรัม
ดูดนมแม่ตั้งแต่แรกคลอด เริ่มกินอาหารเสริมตอนอายุ 4 เดือน ปัจจุบันกินข้าว3 มื้อต่อวัน
ฉีดวัคซีนตามนัดทุกครั้งที่อนามัยใกล้บ้าน
พัฒนาการ เคินได้คล่อง เรียกพ่อแม่ได้
P.E.
v/s BT 36.3 c HR 135/min RR 38/min BP 100/70 mm.Hg
GA :irritable , fully conscious , hoarse cry ,barking cough
HEENT : no nasal flaring ,mild injected pharynx
Chest : no suprasternal retraction ,inspiratory stridor
Rhonchi on inspiration
Heart : normal , no murmur
Abdomen: soft ,not tender
LAB
CBC:Hct 35% WBC 8,000/mm. PMN 45% Lym 52% Platelet :adequate
Imp: Croup
ปัญหา สงสัยว่าการใช้ steroidตัวใดในการรักษา croup จะให้ผลดีกว่าระหว่าง Dexamethasone และ Prednisolone
Diagnosis นศพ.กุลธิดา เหลืองวัฒนพงศ์
ผู้ป่วยเด็กชายไทย อายุ 10 ปี
CC:บวมทั่วตัวมา 3 วัน
PI:2 wks PTA มีอาการไอ เจ็บคอ มีไข้ ไม่มีน้ำมูก ไปพบแพทย์ได้ยากลับมากินที่บ้าน อาการดีขึ้น
3 days PTA มารดาสังเกตว่าหน้าบวม และหนังตาบวม มีอาการบวมมากหลังตื่นนอน ไม่มีอาการเหนื่อยหอบ ปัสสาวะปกติ ไม่มีฟอง สีเหลืองใส ไม่เข้มขึ้น มารดาสังเกตว่ามีอาการบวมมากขึ้นจึงพามาโรงพยาบาล
PH:-ปฏิเสธประวัติโรคประจำตัวใดๆ
-ปฏิเสธประวัติแพ้ยาหรือแพ้อาหาร
-คลอดปกติที่โรงพยาบาลหาดใหญ่ น้ำหนักแรกคลอด 2800 g กลับบ้านพร้อมมารดาภายใน 2 วัน
-กินข้าว 3 มื้อ , นม 1 กล่องต่อวัน
-รับวัคซีนครบตามนัดทุกครั้ง รับครั้งสุดท้ายเมื่ออายุ 6 ปี
-ไม่เคยมีอาการเช่นนี้มาก่อน
PE:V/S-BT 37.5 ,BP 130/90 ,RR 30 ,PR 100
GA-good consciousness,well cooperated
HEENT-no pale conjunctivae ,no ictericsclerae
-normal TM , no bulging
-pharynx not injected , tonsil not enlarged
H&L-WNL
Abd.-WNL
Ext.-impetigo all extremities
LABs:-ASO titer 80
-B1C 10
-UA:hematuria
Dx : APSGN
Problem : การใช้ ASO titer มีความจำเพาะต่อการวินิจฉัยโรค APSGN มากเท่าไร
CC:บวมทั่วตัวมา 3 วัน
PI:2 wks PTA มีอาการไอ เจ็บคอ มีไข้ ไม่มีน้ำมูก ไปพบแพทย์ได้ยากลับมากินที่บ้าน อาการดีขึ้น
3 days PTA มารดาสังเกตว่าหน้าบวม และหนังตาบวม มีอาการบวมมากหลังตื่นนอน ไม่มีอาการเหนื่อยหอบ ปัสสาวะปกติ ไม่มีฟอง สีเหลืองใส ไม่เข้มขึ้น มารดาสังเกตว่ามีอาการบวมมากขึ้นจึงพามาโรงพยาบาล
PH:-ปฏิเสธประวัติโรคประจำตัวใดๆ
-ปฏิเสธประวัติแพ้ยาหรือแพ้อาหาร
-คลอดปกติที่โรงพยาบาลหาดใหญ่ น้ำหนักแรกคลอด 2800 g กลับบ้านพร้อมมารดาภายใน 2 วัน
-กินข้าว 3 มื้อ , นม 1 กล่องต่อวัน
-รับวัคซีนครบตามนัดทุกครั้ง รับครั้งสุดท้ายเมื่ออายุ 6 ปี
-ไม่เคยมีอาการเช่นนี้มาก่อน
PE:V/S-BT 37.5 ,BP 130/90 ,RR 30 ,PR 100
GA-good consciousness,well cooperated
HEENT-no pale conjunctivae ,no ictericsclerae
-normal TM , no bulging
-pharynx not injected , tonsil not enlarged
H&L-WNL
Abd.-WNL
Ext.-impetigo all extremities
LABs:-ASO titer 80
-B1C 10
-UA:hematuria
Dx : APSGN
Problem : การใช้ ASO titer มีความจำเพาะต่อการวินิจฉัยโรค APSGN มากเท่าไร
Therapy นศพ.คณิน คะนึงวนิชกุล
ผู้ป่วยหญิง อายุ 27 ปี
CC: ตกขาวผิดปกติ 1 เดือน
PI: 1 เดือน ก่อนมาโรงพยาบาล ผู้ป่วยสังเกตว่ามีตกขาวผิดปกติ คือ จะตกขาวมากขึ้น เป็นสีขาวขุ่น และมีกลิ่นเหม็น โดยเฉพาะเวลาหลังมีเพศสัมพันธ์ ไม่มีอาการคันบริเวณช่องคลอด ไม่มีปัสสาวะแสบขัด ไม่มีอาการเจ็บขณะมีเพศสัมพันธ์
PH: ปฏิเสธประวัติโรคประจำตัว
ปฏิเสธการแพ้ยา แพ้อาหาร
G1P1 คุมกำเนิดโดยการใช้ยาคุม
ประจำเดือนครั้งสุดท้ายเมื่อประมาณ20 วันก่อนมาโรงพยาบาล ประจำเดือนมาสม่ำเสมอทุกเดือน
PE: PV MIUB- Normal
Vagina- Homogeneous whitish discharge
Cx- Normal
Adnexa- Normal
Lab: wet smear: Clue cell 40%
Whiff's test +ve
Diagnosis: Bacterial vaginosis
ปัญหา: จากที่เรียน พบว่าสามารถให้ยาได้ประมาณ 4 regimen สงสัยว่าประสิทธิภาพการรักษาแต่ละวิธีแตกต่างกันหรือไม่
CC: ตกขาวผิดปกติ 1 เดือน
PI: 1 เดือน ก่อนมาโรงพยาบาล ผู้ป่วยสังเกตว่ามีตกขาวผิดปกติ คือ จะตกขาวมากขึ้น เป็นสีขาวขุ่น และมีกลิ่นเหม็น โดยเฉพาะเวลาหลังมีเพศสัมพันธ์ ไม่มีอาการคันบริเวณช่องคลอด ไม่มีปัสสาวะแสบขัด ไม่มีอาการเจ็บขณะมีเพศสัมพันธ์
PH: ปฏิเสธประวัติโรคประจำตัว
ปฏิเสธการแพ้ยา แพ้อาหาร
G1P1 คุมกำเนิดโดยการใช้ยาคุม
ประจำเดือนครั้งสุดท้ายเมื่อประมาณ20 วันก่อนมาโรงพยาบาล ประจำเดือนมาสม่ำเสมอทุกเดือน
PE: PV MIUB- Normal
Vagina- Homogeneous whitish discharge
Cx- Normal
Adnexa- Normal
Lab: wet smear: Clue cell 40%
Whiff's test +ve
Diagnosis: Bacterial vaginosis
ปัญหา: จากที่เรียน พบว่าสามารถให้ยาได้ประมาณ 4 regimen สงสัยว่าประสิทธิภาพการรักษาแต่ละวิธีแตกต่างกันหรือไม่
Diagnosis นศพ.คณิน คะนึงวนิชกุล
ผู้ป่วยชาย อายุ 19 ปี
CC: ปวดท้องมากขึ้น 1 วัน PTA
PI: 2 วัน PTA เริ่มมีอาการปวดท้องบริเวณรอบสะดือ มีอาการไข้ อาการปวดเป็นๆ หายๆ ปวดบีบๆ ไม่ร้าวไปไหน ยังคงกินอาหารได้ปกติ ไม่มีอาการคลื่นไส้อาเจียน
1 วัน PTA ปวดมากบริเวณท้องด้านขวาของสะดือ ปวดตลอดเวลา ยังคงมีไข้ และมีอาการคลื่นไส้อาเจียนอยู่ ผู้ป่วยรู้สึกปวดมากขึ้นจึงรีบมายังโรงพยาบาล
PH:ไม่เคยได้รับการผ่าตัดใดๆ
ปฏิเสธโรคประจำตัวอื่นๆ
ปฏิเสธการแพ้ยา แพ้อาหารใดๆ
Personal history: ไม่ดื่มเหล้า ไม่สูบบุหรี่
Family history: ปฏิเสธประวัติโรคมะเร็ง และโรคติดต่อทางพันธุกรรมภายในครอบครัว
PE: V/S BT= 39.1 PR 74 /min RR 22/min BP 140/70 mmHg
GA: A Thai man, good consciousness
HEENT: Not pale , no jaundice
Heart&Lung: WNL
Abdomen: No surgical scar, no distention, no superficial vein dilate
active bowel sound, liver and spleen cant't be palpable
right lower quadrant tenderness, no mass, no rebound tenderness
Lab: CBC-HCt 43% WBC 10400 Plt 188000 Neu 79% lym 13%
Diagnosis: acute appendicitis
อยากทราบว่าการใช้ alvarado scale มีความแม่นยำเพียงใด ในการวินิจฉัย acute appendicitis
CC: ปวดท้องมากขึ้น 1 วัน PTA
PI: 2 วัน PTA เริ่มมีอาการปวดท้องบริเวณรอบสะดือ มีอาการไข้ อาการปวดเป็นๆ หายๆ ปวดบีบๆ ไม่ร้าวไปไหน ยังคงกินอาหารได้ปกติ ไม่มีอาการคลื่นไส้อาเจียน
1 วัน PTA ปวดมากบริเวณท้องด้านขวาของสะดือ ปวดตลอดเวลา ยังคงมีไข้ และมีอาการคลื่นไส้อาเจียนอยู่ ผู้ป่วยรู้สึกปวดมากขึ้นจึงรีบมายังโรงพยาบาล
PH:ไม่เคยได้รับการผ่าตัดใดๆ
ปฏิเสธโรคประจำตัวอื่นๆ
ปฏิเสธการแพ้ยา แพ้อาหารใดๆ
Personal history: ไม่ดื่มเหล้า ไม่สูบบุหรี่
Family history: ปฏิเสธประวัติโรคมะเร็ง และโรคติดต่อทางพันธุกรรมภายในครอบครัว
PE: V/S BT= 39.1 PR 74 /min RR 22/min BP 140/70 mmHg
GA: A Thai man, good consciousness
HEENT: Not pale , no jaundice
Heart&Lung: WNL
Abdomen: No surgical scar, no distention, no superficial vein dilate
active bowel sound, liver and spleen cant't be palpable
right lower quadrant tenderness, no mass, no rebound tenderness
Lab: CBC-HCt 43% WBC 10400 Plt 188000 Neu 79% lym 13%
Diagnosis: acute appendicitis
อยากทราบว่าการใช้ alvarado scale มีความแม่นยำเพียงใด ในการวินิจฉัย acute appendicitis