assignment I สิริวรรณ เจริญรุป

Case scenario
ผู้ป่วยชาย อายุ 25 ปี

CC : ปวดท้อง 5 hr PTA

PI : - 5 hr PTA ปวดท้องบริเวณใต้ลิ้นปี่ ไม่ร้าว
ไปที่อื่น
- 2 hr PTA ปวดท้องบริเวณใต้ลิ้นปี่ มีกอาการแน่นท้องร่วมด้วย รู้สึกว่าหลังจากกินอาหารจะอิ่มเร็วกว่าปกติ ไม่มีแสบร้อนบริเวณลิ้นปี่ ไม่เรอเปรี้ยว ไม่คลื่นไส้ ไม่อาเจียน ไม่ไข้ ถ่ายปกติ2 ครั้ง รับประทาอาหารได้ กินยาเคลือบกระเพาะ ยาแก้ปวด อาการไม่ดีขึ้น จึงมา รพ.

Past history

n Dyspepsia -> now no symptom

n Denied food/drug allergy

n Denied Hx of surgery

Physical examination

n GA : Good consciousness, no dry lips

n V/S : BT 38.0, BP 120/80, PR 80, RR 20

n Heart : Normal s1s2, no murmur

n Lung : Clear, equal breath sound

n Abd : Soft Palpable ill define mass ,

no sign of peritonitis, tender at Mcburney’s point, no

guarding, active BS

Rebound - ve, Roving - ve

Psoas – ve, Obturator – ve

n Ext : No pitting edema.

n DRE : Tender right side, no mass

Investigation

n CBC : WBC 13,000, PMN 80, L 12

Hct 39, Hb 13, Plt 280,000

n UA : Sp gr. 1.015, yellow

WBC 0-1, RBC few, Epi 1-2

Problem: ควรตรวจหาสาเหตุของอาการ Dyspepsia ในผู้ป่วยหรือไม่หรือ ทดลองใหยารักษาไปก่อน

P: Age group 35 to 85 yrs and had uncomplicatiom dyspepsia and complication dyspepsia

I: ส่องกล้องตรวจภายในทางเดินอาหารส่วนต้น ตั้งแต่แรกเริ่ม สำหรับผู้ป่วย Dyspepsia ที่มีอายุน้อยกว่า 45 ปี และ ไม่มี Alarm symmptom

C: พิจารณาส่องกล้องเพื่อตรวจหาสาเทตุโดยอาศัยข้อบ่งชี้จาก Alarm symptom

O: ผู้ป่วยอาการดีขึ้น หรือ ลดค่าใช้จ่ายในการรักษาได้ดีกว่าการรักษาด้วยยา