Assignment I (นศพ.ปัตติยา)

Case 1: diagnosis
หญิงไทยคู่ อายุ 23 ปี
CC: แพทย์นัดมาผ่าตัด
PI: 1 yr PTA มีอาการปวดท้องน้อยทั่วๆ ปวดบีบๆ เป็นๆหายๆ ไม่ปวดร้าวไปตำแหน่งอื่น มักปวดก่อนมีประจำเดือน 1 สัปดาห์ จนถึง หลังมีประจำเดือน 2-3 วัน
2 mo PTA คลำได้ก้อนที่ท้องน้อยด้านซ้าย ขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางประมาณ 2 cm. ก้อนไม่เจ็บ ยังคงมีอาการปวดท้องมากขณะมีประจำเดือน กินยาแก้ปวดท้องประจำเดือนแล้วอาการดีขึ้น ไม่มีอาการปวดขณะมีเพศสัมพันธ์
10 d PTA คลำได้ก้อนโตมากขึ้นที่บริเวณท้องน้อย มีอาการปวดท้องมากขึ้นขณะมีประจำเดือน ปริมาณประจำเดือนไม่มากขึ้นจากเดิม ไม่มีตกขาวหรือเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด ไม่มีเบื่ออาหารหรือน้ำหนักลด ผู้ป่วยกังวลเกี่ยวกับก้อนที่โตมากขึ้นจึงไปโรงพยาบาล แพทย์ตรวจพบก้อนขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางประมาณ 10 cm. กดเจ็บที่ท้องน้อยด้านซ้าย ตรวจภายในพบขนาดมดลูกโตขึ้น จึงส่งตัวมารพ.หาดใหญ่
PH: No underlying disease
No food/drug allergy
No smoking/drinking
Ob & GYN history:
มีประจำเดือนครั้งแรกอายุประมาณ 12 ปี รอบเดือนสม่ำเสมอทุก 28 วัน ครั้งละ 5 วัน ใช้ผ้าอนามัย 2-3 แผ่นต่อวัน ไม่มีอาการปวดท้องน้อยเมื่อมีประจำเดือน
แต่งงานมาแล้ว 4 ปีเคยกินยาคุมกำเนิดมาประมาณ 2 ปี หลังจากนั้นไม่ได้คุมกำเนิด แต่ไม่มีการตั้งครรภ์
LMP 25 เมษายน 2553
PE: V/S: BT 37°C, RR 20 /min, PR 83 /min, BP 120/90 mmHg
GA: Thai woman, good consciousness
HEENT: not pale, no jaundice
Heart & Lung: within normal limit
Abdomen: soft, no guarding, no rebound tenderness, mass Ø 10 cm., fix, firm consistency, smooth surface, mild tenderness at mass
PV: MIUB: normal
Vagina: no discharge, no lesion
Cervix: os closed, no bleeding, no cervical motion tenderness
Uterus: enlarge ~ 16 weeks size
Adnexa: mark tenderness at left, no mass
คำถาม: การวินิจฉัยendometriosisโดยใช้clinical symptoms มีความแม่นยำเพียงใดเมื่อเทียบกับการทำlaparoscopy
P: ผู้ป่วยที่สงสัยว่าเป็น endometriosis
I: laparoscopy
C: clinical diagnosis
O: ความแม่นยำในการวินิจฉัย endometriosis


Case 2: treatment
หญิงไทยคู่ อายุ 20 ปี G1P0 GA 36 weeks
CC: เจ็บครรภ์คลอด 1 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล
PI: 1 ชั่วโมงก่อน มีอาการเจ็บครรภ์คลอด โดยปวดถี่มากขึ้นและปวดรุนแรงขึ้น ร่วมกับมีน้ำเดิน โดยผู้ป่วยรู้สึกว่ามีน้ำไหลเปื้อนผ้าและมีมูกเลือดปนเล็กน้อย จึงมาโรงพยาบาล
PH: No underlying disease
No food/drug allergy
No smoking/drinking
PE: V/S: BT 37.1 °C, PR 76 /min, RR 20 /min, BP 137/95 mmHg
BW 57.7 kg, Ht 158 cm.
GA: good consciousness, well cooperate
HEENT: not pale, no jaundice
Heart & Lung: within normal limit
Abdomen: FH ¾ > umbilicus, fetal position OR, FHS 160 /min, EFW 2300 g.
Ext.: no pitting edema
PV: Dilatation 3 cm, Effacement 100 %
Membrane leakage, Station -2
Presentation vertex, Position middle
Amniotic fluid: grossly seen, clear
Urine albumin & urine sugar: negative
คำถาม: การรักษา asymptomatic UTI สามารถลดการเกิด preterm labor ได้จริงหรือไม่
P: ผู้ป่วย pregnancy with asymptomatic UTI
I: การรักษา asymptomatic UTI
C: ไม่รักษา asymptomatic UTI
O: การเกิด preterm labor