diagnosis case :ไพพรรณ ศิริพร

เด็กหญิงไทย อายุ 12 ปี
CC ไข้สูง 5 วัน PTA
PI 5 วันก่อนมีอาการไข้สูง ไม่มีมีอาการหนาวสั่น ไม่มีอาการ URI symptom ไม่มีอาการคลื่นไส้ ไม่อาเจียน อุจจาระ ปัสสาวะปกติ รับประทานยาแก้ไข้อาการดีขึ้นบ้าง แต่ก็มีอาการไข้สูงขึ้นมาอีก
1 วันก่อนยังมีอาการไข้สูงอยู่ ปวดเมื่อยตามตัว กินยาแก้ไข้แล้ว อาการไข้ไม่ลด มีอาการคลื่นไส้อาเจียนออกเป็นน้ำ 3 ครั้ง ถ่ายเหลวเป็นน้ำ 2 ครั้ง ปัสสาวะปกติ ปวดศีรษะมากขึ้น จึงมาโรงพยาบาล
PH ปฏิเสธประวัติโรคประจำตัว
ปฏิเสธกินยาใดเป็นประจำ ไม่เคยแพ้ยาแพ้อาหาร
ปฏิเสธโรคติดต่อทางพันธุกรรม และโรคติดต่อร้ายแรงในครอบครัว
ปฏิเสธทางเดินทาง และเดินทางเข้าป่า
ปฏิเสธการเดินลุยน้ำขัง
PE V/S BT 38.8 c PR 90/min RR 20/min BP 90/60 mmHg
GA good consciousness looked fatigue
HEENT injected conjunctivae no icteric sclera
TM intact both ears pharynx not injected no rhinorrhea
No lymph node enlargement
Heart normal S1 S2 no murmur regular rhythm
Lungs normal breath sound no wheezing no chest retraction
Abdomen soft not tenderness no distention
Ext flushing skin no mass no lesion
LAB CBC
WBC 7,500
Plt 120,000
Hct 36 %
Hb 13
PMN 65%
Lymp 21%
Tourniquet test –ve
Plan ให้ยาลดไข้ ให้ iv fluid เนื่องจากผู้ป่วยกินไม่ค่อยได้ และ observed อาการ
ต่อมานอนโรงพยาบาล 3 วัน อาการไข้ยังสูงอยู่ ตาแดงและมีผื่นขึ้นตามตัว อาการคลื่นไส้อาเจียนอยู่ จึงสงสัยเกิดไข้จาก scurb typhus
P : อาการป่วยของผู้ป่วย R/O ไข้จาก Scurb typhus
I : การให้ยา doxycyclinเป็น therapeutic diagnosis
C : การให้ยา และการส่ง lab test
O : diag Scurb typus ได้