Evidence Based Medicine in Hatyai Hospital,Thailand: Assignment I

Evidence Based Medicine ปัญหาการวินิจฉัย โดย นศพ.ขวัญชนก 4625010
เด็กผู้หญิง อายุ 6 ปี บ้านอยู่ อ.หาดใหญ่ จ.สงขลา
อาการสำคัญ ไข้มา 3 วัน PTA
ประวัติปัจจุบัน 3 วัน PTA มีอาการไอมีเสมหะสีใสปริมาณไม่มาก มีน้ำมูกสีใส หลังจากนั้นช่วงกลางคืนเริ่มมีอาการไข้สูงแต่ไม่หนาวสั่น รับประทานยาลดไข้แล้วอาการไข้ดีขึ้น
1 วัน PTA ยังคงมีอาการไข้ ไอ มีน้ำมูก และเริมมีอาการปวดหูด้านซ้าย มารดาซื้อยาหยอดหูมาหยอดแต่ยังคงมีอาการปวดหูอยู่ จึงมาโรงพยาบาล
ประวัติอดีต –มีน้องสาวอายุ 4 ปีเป็นหวัด ปัจจุบันรับประทานยาอยู่
-ปฎิเสธประวัติแพ้ยาแพ้อาหาร
-ปฏิเสธโรคประจำตัวต่างๆ
-ปฏิเสธการใช้ยาเป็นประจำ
Well child care –คลอดNL ที่รพ.หาดใหญ่ นน.3,150 กรัม กลับบ้านพร้อมแม่
-เรียนชั้น ป.1 ผลการเรียนอยู่ในเกณฑ์ปกติ เข้ากับเพื่อนได้ดี
-กินข้าว 3 มื้อ และนม 1 กล่อง
-วัคซีนได้รับครบ
ตรวจร่างกาย v/s BP 100/70 PR72/min RR18/min BT 38.7 c BW 22 kg
GA: A THAI girl look sick ,good conciousness, well-cooperate
HEENT: - not pale, no icteric sclera
- earwax both ears, no discharge, tragus not tender
- phalynx: mild injected, tonsil:not injected
Lymp node: can’t be palpable
Heart: normal s1s2, no murmur
Lung: Clear Lt=Rt, no adventitious sound
Abdomen: soft, not tender
Ext.: no rash, no edema
Imp. –common cold
-AOM
เนื่องจากไม่สามารถเห็นพยาธิสภาพภายในช่องหู จึงไป consult แผนก ENT ซึ่งได้ทำความสะอาดช่องหูด้วยเครื่อง Suction แต่ EAC ของผู้ป่วยแคบ และเห็น tympanic membrane ไม่ชัด จึง try treat แบบ AOM ไปก่อน โดยให้ antibiotic เป็น Amoxycillin ไปก่อน 1 สัปดาห์แล้วจึงนัดติดตามผลการรักษา
ปัญหาการวินิจฉัย ในผู้ป่วยเด็กที่มาด้วยอาการปวดหูและมีอาการหวัดร่วมด้วย แต่ตรวจร่างกายได้ไม่แน่ชัด จะสามารถวินิจฉัยเป็น AOM ได้หรือไม่ ?
in Hatyai Hospital,Thailand: Assignment I