DIAGNOSIS CASE : นศพ.วรธิมา อธิกพันธุ์

Evidence Based Medicine in Hatyai Hospital,Thailand: Assignment I

DIAGNOSIS CASE : นศพ. วรธิมา อธิกพันธุ์
Patient Profile : ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 70 ปี
ภูมิลำเนา อ.สะเดา จ.สงขลา
Chief Compliant : อาเจียนเป็นเลือด 14 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล
Present Illness : 14 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล หลังรับประทานหอย มีอาการอาเจียน ประมาณ
ครึ่งแก้ว เป็นเศษอาหาร 1 ครั้ง
4 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล เริ่มอาเจียนออกเป็นเลือดสีดำ พร้อมก้อนเลือด
ประมาณ ครึ่งกระโถน อาเจียนทั้งหมด 2 ครั้ง ไม่มีไข้ ไม่มีถ่ายดำ เริ่มรู้สึก
อ่อนเพลีย ไม่มีแรง ญาติจึงนำส่งโรงพยาบาล สะเดา
ที่ รพ.สะเดา แรกรับ
BP 140/80 RR 20/min
BT 37 c PR 98/min
ได้รับการรักษาใส่ NG tube และ resuscitation แต่ไม่ได้รับยาอะไร อาการไม่ดี
ขึ้น จึง refer มา รพ.หาดใหญ่
Past history : underlying disease >> HT , asthma
ประวัติกินยาแก้ปวดเมื่อยตามร่างกาย (ไม่ทราบชื่อ) ติดต่อกัน 3 ปี
ปฎิเสธการแพ้ยา แพ้อาหาร
ปฏิเสธ การดื่มสุรา / สูบบบุหรี่
ไม่เคยมีอาการเช่นนี้มาก่อน
Personal history : ไม่มีประวัติเลือดอกง่ายหรือหยุดยาก
ไม่มีประวัติน้ำหนักลดในรอบ 6 เดือน
Family history : ทุกคนในบานสุขภาพแข็งแรง สมบูนณ์ดี
(บุคคลอื่นที่ร่วมรับประทานหอยไม่มีอาการเช่นเดียวกัน)
ไม่มีประวัติโรงติดต่อทางพันธุกรรม
Physical examination : Vital signs ;BT 37.2 C ,RR 24/min ,PR 100/min,BP 90/50 mmHg
GA ; an old Thai woman , good consciousness E4V5M6 ,look sick
HEENT ; moderate pale , no jaundice, mild dry lips.
Heart ; normal s1 s2, no murmur
Lung ; normal breath sound Lt. = Rt. , no cripitatio
Abdomen ; soft, not tender , no guarding , spleen and liver can’t palpable.
Extremities- no pitting edema
Neurological exam – normal
Management : หลังซักประวัติและตรวจร่างกายเบื้องต้น ผู้ป่วยได้รับการรักษาเบื้องต้น เนื่องจากภาวะ hypovolumic shock
โดนการ resuscitation และได้รับ order ดังต่อไปนี้ ก่อน admit ที่หอผู้ป่วยอายุรกรรม
- NPO
- Retained NG tube ต่อลงถุง (coffee ground)
- Record v/s keep BP > 90/60
- 0.9 % NSS IV drip 120 ml/hr
- Hct q’ 4 hr
- G/M PRC 2 u IV drip 4 hr 1u
- Keep total volume 120 ml/hr
- Retained foley cath
- Record urine output q 2 hr , keep > 50ml/2hr
- CXR, EKG,CBC,BUN/Cr, E’lyte,PT,PTT
- Omeprazole 40 mg IV q 12 hr
หลังจาก admit ที่ อายุรกรรม อาการผู้ป่วยยังไม่ดีขึ้น จึง consult ศัลย์เพื่อ investigation โดยการทำ gastoscopy
1 st : ไม่พบจุดเลือดอก เนื่องจาก มี blood clot จำนวนมาก
Re-gastoscopy : พบจุดเลือดออก ที่ stomach
Problem : การทำ Gastoscopy สามารถช่วยวินิจฉัย ภาวะ UGIB ได้แม่นยำกว่าการวินิจฉัยอาการและอาการแสดงแต่ละอันที่พบได้ ในผู้ป่วย UGIB หรือไม่

P : ผู้ป่วย UGIB
I: Gastoscopy
C: อาการและอาการแสดงของผู้ป่วย UGIB
O: ความแม่นยำในการวินิจฉัย ภาวะ UGIB