Evidence Based Medicine in Hatyai Hospital,Thailand: Assignment I
นศพ.ชไมพร อังสุภานิช
Case 1 treatment
หญิงไทยคู่ อายุ 24 ปี
CC: เลือดออกทางช่องคลอดมา 4 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล
PI: 4 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล มีอาการเลือดออกทางช่องคลอด ปริมาณเล็กน้อย พอเปื้อนชุดชั้นในไม่มีก้อนเลือดปน ไม่มีเศษชิ้นเนื้อปน ปวดบีบๆบริเวณท้องน้อย จึงเดินทางมาโรงพยาบาล
PH: ปฏิเสธโรคประจำตัว
ปฏิเสธประวัติแพ้ยาแพ้อาหาร
ปฏิเสธการใช้ยาใดๆเป็นประจำ
OB-GYN: G3P1A1 GA 10 wk by LMP
Threaten abortion เมื่อ 1 ปีก่อนขณะตั้งครรภ์ได้ประมาณ 10 week
ลูกคนแรกคลอดปกติ เมื่อ 6 ปีก่อน ไม่มี complication หลังคลอด ปัจจุบันเสียชีวิตจากการติดเชื้อในกระแสเลือด เมื่ออายุ 4 ปี
ปฏิเสธประวัติการทำแท้ง
ประจำเดือนครั้งแรกเมื่ออายุ 12 ปี interval 30 day, duration 3-4 day, ใช้ผ้าอนามัยประมาณ 2 pad/day
แต่งงานเมื่อ 6 ปีก่อน ปัจจุบันไม่ได้คุมกำเนิด ก่อนหน้านี้คุมโดยการรับประทานยาคุมกำเนิด
PE: V/S: BT= 37c BP= 110/70 mmHg PR= 80/min RR= 16/min
GA: good consciousness, not pale, no jaundice
Heart: normal S1 S2, no murmur
Lungs: clear, no adventitious sounds both lungs
Abdomen: soft, not tenderness, no mass, fundal height was not palpable
PV: MIUB: normal
Vagina: normal, no lesion, no mass, old blood clot in vagina
Cervix: os closed, bleeding per os, no lesion, no mass
Uterus: just palpable at pubis symphysis, not tenderness
Adnexa: no mass, not tenderness
Treatment: Admit, Bed rest, Observe bleeding and clinical
Q: ทำไมถึงไม่ให้ Progesterone แก่ผู้ป่วยรายนี้ เพื่อป้องกัน abortion
Case 2: diagnosis
Case study:
ขณะผ่านกองสูติ-นารีเวช พบว่าผู้ป่วยที่มาด้วยอาการ postmenopausal bleeding ทุกคนจำเป็นต้องทำ F&C เพื่อ Rule out CA endometrium
จากการค้นคว้าจากตำรา และจากอาจารย์ผู้สอน ทำให้ทราบว่า สามารถทำ Endometrial biopsy แทนการทำ F&C ได้ โดยสามารถทำได้ที่ OPD เลย
เมื่อเปรียบเทียบระหว่าง F&C and Endometrial biopsy พบว่าการทำ F&C จำเป็นต้องทำภายใต้ anesthesia ใน OR ซึ่งใช้เวลาในการทำค่อนข้างมาก และลำบากในการนัดผู้ป่วย เมื่อเทียบกับการทำ Biopsy ที่สามารถทำได้สะดวก รวดเร็ว ไม่จำเป็นต้องดมยาสลบ ผู้ป่วยกลับบ้านได้เลย
Q: การทำ Endometrial biopsy เมื่อเทียบกับการทำ F&C เพื่อ rule out CA endimetrium แบบใดมีความแม่นยำมากกว่ากัน
4 comments:
จากการหาข้อมูลพบว่า F/C เป็น GOAL standard ในการ diagnosis CA ซึ่งเป็นการนำ Tissue ทั้งหมดมาตรวจ โดยไม่ได้มีการเลือกมาเพียงส่วนใดส่วนหนึ่ง เหมือน กับการ Biopsy ซึ่งเป็นการเอาชิ้นเนื้อออกมาบางส่วนเท่านั้น ถ้าได้ผลเป็น -ve ก็ยังไม่สามารภ R/O การเป็น CAได้ ดังนั้นวิธีแรกจึงน่าจะมีผลได้มากกว่า...หลักฐานข้อมูลอย่างอื่นจะนำมา post ให้คุณชไมพร ด้วงง... อีกทีนะคะ
ปล.หวังเราคงจะมา comment ให้กันบ้างนะคะ จะเอาไปปรับปรุงต่อไป
ตอบ คำถามtreatment ของชไมพรนะคะ
สาเหตุที่ไม่ใช้ Progesterone ในการป้องกันการแท้งในผู้ป่วยรายนี้ เนื่องจาก การให้ progesterone จะได้ผลเฉพาะการแท้งที่เนื่องจาก corpus luteum insufficiency ซึ่งภาวะนี้จะตรวจได้จากระดับprogesteroneในเลือด หรือ pregnanediol ในปัสสาวะ ซึ่งจะพบว่ามีค่าต่ำกว่าปกติ และการทำงานสร้างprogesterone ของcorpus luteumนั้น จะเกิดในช่วง 7-10 wks แรกของการตั้งครรภ์ ดังนั้นการให้ progesterone ในอายุครรภ์ที่มากกว่าหรือเท่ากับจำนวนสัปดาห์นี้จะไม่เกิดผลใดๆ ปัจจุบันการใช้ progesterone ในการรักษาแท้งคุกคามใช้น้อยลงมาก เนื่องจากผลการรักษาไม่ค่อยดีและอาจทำให้กลายเป็นการแท้งค้างได้ค่ะ
ตอบโดย นศพ.ปาณฉัตร ดำเกลี้ยง
อันตัวหนูนี้ขอคอมเม้น เกี่ยวกับ Progesterone
อ้างอิงจาก Moore : The Developing Human พบว่าในช่วงแรกของการตั้งครรภ์ ส่วนที่สร้าง ฮอร์โมน Progesterone เป็นหลัก คือ corpus lutium ทั้งนี้จะเริ่มมีการสร้าง และเริ่มมีการทำงานของ Placenta ก็ประมาณวันที่ 59 เพราะเชื่อว่าการ Abortion ที่เกิดก่อนช่วง GA ดังกล่าว อาจเกิดจากการที่ corpus lutium insufficientcy จึงขาดฮอร์โมน progesterone ทำให้เกิดการแท้งเกิดขึ้น ตามที่ตีพิมพ์ใน Journal of Clinical Endocrmology and Metabohsm
Copyright 0 1996 by The Endocrme Society Vol. 81, No. 2 ซึ่งทั้งนี้พิสูจน์ได้โดยการเจาะดู serum progesterone ถ้าserum P levels below 15 ng/ml in the first 9 weeks of gestation were considered diagnostic of corpus luteum (CL) dysfunction สำหรับการ Management of patients with CL dysfunction can also be monitored with serial serum P measurements, provided that progesterone is the therapeutic agent rather than synthetic progestrin.
อ้างอิงจาก Corpus luteum dysfunction: serum progesterone levels in diagnosis and assessment of therapy for recurrent and threatened abortion. Fertil Steril. 1979 Oct;32(4):396-400.
ซึ่งสำหรับใน case นี้ไม่น่าจะมีประโยชน์ในการให้ progesterone ดังที่กล่าวมาแล้วข้างต้น
จากข้อมูลในผับเมด..
เรื่อง Pipelle(endometrial bopsy) versus fractional curettage for the endometrial sampling in postmenopausal women.
ของ Bunyavejchevin S, Triratanachat S, Kankeow K, Limpaphayom KK.
Department of Obstetrics & Gynaecology, Faculty of Medicine, Chulalongkorn University, Bangkok, Thailand.
เป็นการศึกษาแบบ The experimental and cross over design study
พบว่า ถ้าเปรียบเทียบ จาก Pain scale ในการทำ endometrial biopsy จะอยู่ที่ 3.34 +/- 1.44 (mean +/- SD)
แต่ F/C จะอยู่ที่ 6.58 +/- 1.75 respectively (p<0.01).
แสดงว่า F/C จะทำให้เจ็บกว่า
แต่ ถ้าเปรียบเทียบ sens biopsy และ F/C เท่ากับ 87.5 and 100 percent และ 1/3 ของ case adenocarcinoma ไม่สามารถ detect ด้วยการทำbiopsy ได้
การทดลองนี้จึงสรุปว่า การ biopsy นั้นทำสะดวกและง่ายกว่า แต่ไม่สามารถใช้ในการ Mx postmenopausal bleedingได้ เพราะเกิด False negative ใน focal disease of malignancy of the endometrium.
ได้นะจ๊ะ...
ใครมีข้อมูลมากกว่านี้เอามาให้ดูกานได้เน้อ??
by"paipun"
Post a Comment