Evidence Based Medicine Treatment-by P-A-L-I-T-Ain Hatyai Hospital,Thailand: Evidence Based Medicine in Hatyai Hospital,Thailand: Assignment I
Therapy-by P-A-L-I-T-A
ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 17 ปี ภูมิลำเนา อ.หาดใหญ่ จ.สงขลา
Chief complaint : กินยา paracetamol เกินขนาด 12 ชม.PTA
Present illness : 1 Wk PTA - เลิกกับแฟน รู้สึกซึมเศร้า กินไม่ได้ นอนไม่หลับ
12 hr.PTA - กินยา paracetamol ประมาณ 13 เม็ด ไม่มีคลื่นไส้ อาเจียน ไม่มีปวดท้อง กินเพื่ออยากประชดแฟน ไม่มีความคิดอยากฆ่าตัวตาย
6 hr.PTA - รู้สึกคลื่นไส้ แต่ไม่อาเจียน ปวดท้องน้อยด้านขวา
Past history : -ปฏิเสธโรคประจำตัวใดๆ
-ปฏิเสธประวัติแพ้ยาแพ้อาหาร
-ไม่เคยฆ่าตัวตายหรือทำร้ายร่างกายก่อนหน้านี้
Family history : ปฏิเสธประวัติโรคจิตเวชในครอบครัว
Social history : เรียนปวช.ปี สอง, อาศัยอยู่กับพ่อแม่
Physical examination
Vital signs : BT 37.00C, RR 16/min, BP 110/70 mmHg.,
PR 82/min
GA : A Thai female adolescence good consciousness, look depress.
HEENT : Not pale conjunctiva, No icteric sclera
Heart&Lung : WNL
Abdomen : soft, not tender,no hepato-splenomegaly
Ext : normal
Neuro sign : WNL
Investigation(แรกรับ)
CBC : normal no amemia, no leukocytosis
LFT : normal
PT,PTT : normal
Dx: Paracetamol overdose with adjustment disorders
Management & clinical course
Supportive treatment ให้ D5, Dramamine, NAC ครบdose
เพื่อนๆ คิดว่า ในผู้ป่วยรายนี้ได้รับจำเป็นต้องได้รับ NAC หรือไม่
ช่วยกัน comment เยอะๆ นะคะ ขอบคุณค่ะ
5 comments:
มาแถลงไขจ้า
Acetaminophen poisoning
ยาต้านพิษคือ N-acetylcysteine{NAC}
ให้ทุกรายที่เป็น *provisional diagnosis โดยมีหลักการดังนี้
1.ถ้าทราบระดับยาในเลือดภายใน8ชม.หลังได้ยาacetaminophen ไม่ต้องให้ยาต้านพิษจนกว่าผลระดับยาในเลือดจะยืนยันว่าเป็นพิษ เนื่องจากผบการรักษาโดยยาต้านพิษที่ 0-4 ชม.และ 4-8ชม.หลังได้ยาacetaminophen ไม่ต่างกัน(คุณภาพของระดับหลักฐาน B,ระดับของคำแนะนำ1B)
2.ถ้าไม่สามารถทำตาม 1.ได้ ให้เริ่มยาต้านพิษโดยเร็วที่สุด และรอผลระดับยาในเลือด ถ้าไม่เป็นพิษให้หยุดการให้ยาต้านพิษ(คุณภาพของระดับหลักฐาน B,ระดับของคำแนะนำ1A)
3.ถ้ามารับการรักษาเกินกว่า 48 ชม.หลังได้ยาacetaminophen ให้ส่งตรวจเลือดหาระดับ Liver enzyme ถ้าไม่ปกติต้องให้ยาต้านพิษ(คุณภาพของระดับหลักฐาน D,ระดับของคำแนะนำ1C)
*provisional=ได้ยาacetaminophenมากกว่าหรือเท่ากับ 150มก./กก. หรือมากกว่า 7.5 กรัม โดยเป็นปริมาณรวมในเวลา 24 ชม.
ในผู้ป่วยรายนี้ได้ยา 13เม็ด(6.5กรัม ) ดังนั้นก็ยังไมม่จัดเป็นระดับprovisionalเลยนะ ก็เลยยังไม่จำเป็นต้องได้ NAC จ้า
อ้อ ขอแสดงแหล่งที่มาหน่อยนะจ๊ะ
ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย,EVIDENCE-BASED Clinical practice Guileline ทางอายุรกรรม 2548,กรุงเทพ,โรงพิมพ์จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย;21-27
นศพ.ฐานกุล สุวพณิชพันธุ์
จากคำถามของ Big-เค้า เราคิดว่าสำหรับ case นี้ ถ้าพิจารณาตาม indication ในการให้ NAC คือ
1. ระดับ serum acetaminophen เมื่อเทียบกับ nomogram แล้วอยู่ในระดับเป็นพิษ
2. ถ้าไม่สามารถตรวจวัดระดับ acetaminophen ได้ ให้พิจารณาจากขนาดถ้ามากกว่า 140 mg/kg หรือ 7.5 กรัมในผู้ใหญ่
3. มีประวัติกิน acetaminophen และตรวจพบ liver enz.สูงขึ้น หรือ PT ยาวขึ้น
สำหรับระดับ serum acetaminophen
ใน case นี้ มารพ.ที่ 12 hr หลังกินยา หากพิจารณาเทียบกับ nomogram ถ้าพบว่า มีระดับ >=50mcg/ml แสดงว่า probable hepatic toxicity
แต่เนื่องจากใน case นี้ไม่ได้ทำ จึงพิจารณาจากขนาดของยาที่ได้รับเข้าไป ซึ่งcase นี้กินยาไปประมาณ 13 เม็ด คิดเป็น 6.5 g (ถ้าคิดว่าเม็ดละ 500 mg นะ)ก็มีขนาดใกล้เคียงกับขนาดที่ได้รับในครั้งเดียวที่มักทำให้เกิดพิษ คือ 7.5g
ถ้าเราเป็นคน manage ใน case นี้ เราก็คงให้ NAC อะ ( ไม่รู้คนอื่นๆจะว่างัยนะ อิอิ) เพราะว่า กลัวว่าจะเกิด hepatic toxicity ถึงแม้ว่าตอนนี้ผู้ป่วยยังไม่มีอาการก็ตาม ซึ่งอาการในระยะแรก( phase 1 : ½-1 hr หลังกินยา) ไม่ได้พยากรณ์ความรุนแรงของการได้รับพิษ แล้วอีกอย่างเราก็ไม่รู้จำนวนยาที่แท้จริงที่ผู้ป่วยกิน และเท่าที่เขาให้ข้อมูลมา (13 เม็ด)ขนาดยาก็ใกล้กับขนาดที่จะทำให้เกิด toxic แล้วก็ถ้าให้ NAC ไปเราคิดว่าก็ไม่ได้ทำให้เกิดผลเสียอะไร ถ้าให้เป็นชนิดรับประทานซึ่งจะทำให้เกิด side effect ได้น้อยมาก ก็เลยคิดว่า ถ้าให้แล้วน่าจะมีประโยชน์กว่าที่ไม่ให้นะ อิอิ ^_^
Reference:ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย,EVIDENCE-BASED Clinical practice Guileline ทางอายุรกรรม 2548
เวชศาสตร์ฉุกเฉิน โครงการตำรา วพม
thanks for comment naja.
น่าสนใจจัง เดี่ยวแวะมาเป้นความเห็นที่สามนะ เค้าไปฝึกวิทยายุทธ ก่อนน้าบิ๊กกี้
Post a Comment