Evidence Based Medicine in Hatyai Hospital,Thailand: Evidence Based Medicine in Hatyai Hospital,Thailand: Evidence Based Medicine in Hatyai Hospital,Thailand: Assignment I

Evidence Based Medicine in Hatyai Hospital,Thailand: Evidence Based Medicine in Hatyai Hospital,Thailand: Evidence Based Medicine in Hatyai Hospital,Thailand: Assignment I
Diagnosis-by P-A-L-I-T-A
ผู้ป่วยเด็กชายไทย อายุ 1 ปี 5 เดือน ภูมิลำเนา อ.รัตภูมิ จ.สงขลา
Chief complaint : หอบมากขึ้นมา 3 ชั่วโมงก่อนมารพ.
Present illness : 1วันPTA- มีไข้ น้ำมูกใส ไอเล็กน้อย ไม่มีเสมหะ ทานยาparacetamol syrup ไข้ลงบ้าง จากนั้นเริ่มมีอาการเหนื่อย ไอเสียงก้อง ร้องเสียงแหบ
3 ชม.PTA-เริ่มหายใจเหนื่อยขึ้น มีอกบุ๋ม หายใจเสียงดังครืดคราด กินได้น้อยลง จึงมารพ. ไม่มีอาการสำลักก่อนหน้านี้
Past history : -ปฏิเสธโรคประจำตัวใดๆ
-ปฏิเสธประวัติแพ้ยาแพ้อาหาร
-ไม่เคยหอบก่อนหน้านี้
Family history :ปฏิเสธประวัติภูมิแพ้-หอบหืด
Well child care:
Birth history - NL, BW 2,590 gms, no complication
Growth&Development - normal
Nutrition - ข้าว 2 มื้อ ไม่ค่อยกินเนื้อสัตว์, กินนมแม่จนอายุ 1ปี 2เดือน
Immunization - complete

Physical examination
Vital signs : BT 38.80C, RR 40/min, BP 97/60 mmHg.,
PR 160/min,spO2=70%RA
GA : A Thai boy active, poor co-operated due to crying
HEENT : Mild pale conjunctiva, nasal flaring, suprasternal notch contraction, barking cough
Heart : WNL
Lung : inspiratory & exspiratory stridor,exspiratory rhonchi, subcostal retraction, no creptitation
Others: WNL

Investigation
CBC : WBC 14,090 (PMN=84%,L=13%)
RBC-Hct 22%, RDW21%,hypochromic microcyticRBC
Plt 410,000
แปลผล : leukocytosis with PMN predominate and Anemia
Dx: Viral croup with anemia
Management & clinical course
Supportive treatment ให้ O2, adrenaline(1:1,000) 1 cc q 2 hr, dexamethasone แรกรับ
ผ่านไป 3 วัน clinical stable, viral croup score ประมาณ 6-7 ตลอด, ผู้ป่วยยังหอบเหนื่อยอยู่มาก ไข้สูงไม่ลดลง, repeat CBC - WBC 17,000 (PMN 81%), CXR- normal, no crepitation ให้antibiotics หลังจากได้antibiotics ไข้ลดลง เหนื่อยลดลง

เพื่อนๆ คิดว่า ในผู้ป่วยรายนี้ได้รับการวินิจฉัยที่ถูกต้องตั้งแต่แรกรับหรือไม่ หรือคิดว่าในผู้ป่วยรายนี้ควรวินิจฉัยโรคว่าอย่างไร
ช่วยกัน comment เยอะๆ นะคะ ขอบคุณค่ะ