Therapy:นศพ.เกวลิน กอบวิทยา

เด็กชายไทยอายุ 6 ปี
CC: หอบมากขึ้นมา1วัน

PI: 4 วันก่อนมาโรงพยาบาล เริ่มมีไข้ต่ำๆ ไม่หนาวสั่น ไอ มีเสมหะสีขาวขุ่นไม่มาก มีน้ำมูกใส ปัสสาวะอุจจาระปกติ ไม่มีปวดท้อง ไม่มีคลื่นไส้อาเจียน ไม่หอบ มาโรงพยาบาลได้รับยาแก้ไข้ แก้ไอ ไปรับประทาน หลังจากกินยาแล้วอาการดีขึ้น ไข้ลดลง
3 วันก่อนมาโรงพยาบาล ผู้ป่วยยังมีไข้ มีน้ำมูก ไอมากขึ้นไม่มีเสมหะ เริ่มมีอาการหอบ หายใจเร็วขึ้น จึงมาโรงพยาบาลอีกครั้ง พ่นยาที่ห้องฉุกเฉินอาการดีขึ้น จึงกลับบ้าน
1วันก่อนมาโรงพยาบาล ยังมีไอค่อนข้างมาก ไม่มีเสมหะ มีอาการหอบ กินได้น้อยลง ช่วงค่ำเริ่มมีไข้แต่ไม่สูง ไม่มีหนาวสั่น เช็ดตัวรับประทานยาลดไข้ อาการดีขึ้น แต่ยังมีหอบอยู่ เวลาประมาณ21.00น.อาการหอบเป็นมากขึ้น จึงมาโรงพยาบาล

PH: - มีโรคประจำตัวเป็นโรคหืด โดยเริ่มมีอาการครั้งแรกตอนอายุประมาณ 1 ขวบ หอบบ่อยเดือนละ 1-2 ครั้ง ร่วมกับมีหอบกลางคืนประมาณเดือนละ2ครั้ง รักษาตัวที่รพ.หาดใหญ่ มียาพ่นที่ใช้เป็นประจำเวลามีอาการ และยาที่ควบคุมโรคเป็น steroid ชนิดพ่น และเคยได้รับยากินควบคุมอาการเม็ดละ40-50 บาทเมื่อปีที่แล้วตอนได้ยาอาการหอบลดน้อยลง แต่หลังจากนั้นไม่ได้ยาอีก
-ไม่มีประวัติน้ำมูกใส จาม คัดจมูกเรื้อรัง ไม่มีประวัติผื่นเรื้อรัง
- อาการหอบไม่สัมพันธ์กับอาการหวัด บางครั้งโดนอากาศเย็นจัด หรือฝุ่นก็มีอาการหอบ หอบครั้งล่าสุดเมื่อ 2 สัปดาห์ก่อน เคยมีอาการหอบจนต้องนอนโรงพยาบาล 3 ครั้ง

Family history: บิดาและพี่ชายเป็นโรคหืด มียาพ่นที่ใช้เป็นประจำ

Well child care: คลอดปกติ ครบกำหนด น้ำหนักแรกคลอด 3,200 gms ไม่มีปัญหาระหว่างคลอด
พัฒนาการปกติ เรียนชั้นป.1 ไม่มีปัญหาด้านการเรียน
วัคซีน ได้รับตามนัดทุกครั้ง รับที่รพ.หาดใหญ่
รับประทานอาหาร 3มื้อ ดื่มนมกล่อง หนองโพ รสจืด

PE: Vital signs : BT 38.3 ⁰C, PR 110/min RR 28 /min , BP 107/65 mmHg O2 Sat 95%(RA)
GA : a Thai boy ,looked well, no dyspnea, no cyanosis, good consciousness, well co-operative
Measurement : BW 22 kg
HEENT : not pale ,no icteric sclera , pharynx & tonsils are not injected ,
Chest : mild retraction, Wheezing both lungs
Heart : normal S1S2 , no murmur
Abdomen : soft ,not tender ,liver & spleen are not palpable
Extremities : no rash
Neuro : E4V5M6 , no weakness, normal sensation, no stiffness of neck

ได้รับการวินิจฉัย acute asthmatic attack ผู้ป่วยรายนี้หลังออกจากโรงพยาบาลต้องการยาเม็ดคุมอาการ(เม็ดละ40บาท ยากลุ่ม Leukotriene inhibitor ซึ่งที่ใช้อยู่คือ Montelukastเนื่องจากเคยได้รับแล้วอาการหอบดีขึ้น หอบน้อยลง)

ปัญหา: การใช้ Leukotriene inhibitors ร่วมกับยาพ่น corticosteroid สามารถลดการเกิด asthma exacerbatuon ในเด็กที่เป็น asthma ได้หรือไม่