ส่งงาน assignment1 diagnosis นศพ.ปิยาภรณ์ เพชรชู

case: ผู้ป่วยหญิง อายุ 86 ปี
CC: ปวดท้องมา 2 วันก่อนมารพ.
PI: 10 days PTA มีอาการปวดท้องใต้ชายโครงขวาด้านหน้า ปวดร้าวไปใต้ชายโครงขวาด้านหลัง ปวดแบบบีบๆ จุกๆ เป้นๆหายๆ เวลาหายไม่ได้หายเป็นปกติ เวลาหายใจเข้าลึกๆปวดมากขึ้น กลางคืนต้องตื่นมาเพราะปวดท้อง การปวดไม่สัมพันธ์กับมื้ออาหาร เวลาเปลี่ยนท่าทางไม่ได้ปวดมากขึ้น เวลาปวดท้องกินยาพาราอาการไม่ดีขึ้น
5 days PTA มีไข้แต่ไม่หนาวสั่น เบื่ออาหาร คลื่นไส้อาเจียนประมาณ 3 ครั้งเป็นน้ำปนเศษอาหารเล็กน้อย หลังคลื่นไส้อาเจียนไม่ได้มีอาการปวดท้องมากขึ้น ถ่ายอุจจาระปกติ ถ่ายปัสสาวะปกติ ไม่แสบขัด สีปัสสาวะไม่เข้มขึ้น
2 days PTA มีไข้ ปวดท้องมากขึ้นจากวันแรก ปวดชายโครงขวาด้านหน้าร้าวไปชายโครงขวาด้านหลัง ไม่ถ่ายอุจจาระ มีผายลม ไม่เหลือง
PH: -u/d HT
- ไม่เคยเป็นโรคกระเพาะอาหารอักเสบ
- no drug/food allergy
- ไม่มีประวัติกินยาลูกกลอน,ยาแก้ปวด
- ไม่มีประวัติดื่มเหล้าสูบบุหรี่
PE: GA: good consciousness
vital signs : fever
HEENT : not pale ,no icteric sclera
heart and lung : WNL
abdomen : moderate tenderness at RUQ, Murphy's sign positive , no garding , rebounding tenderness negative, no scar, no mass, no hepatosplenomegaly
PR: no melena,nomass
CVA: not tender
Neurological exam: normal
LAB
- CBC -> no anemia, no infection,platelets normal
- UA -> normal no infection
- LET -> normal ไม่มีภาวะ hepatitis
- BUN,Cr-> normal
- คนนี้ส่ง u/s พบว่ามี thickening of the gallbladder wall , acoustic shadows
DDX : - acute cholecystitis
- liver abscess
- peptic ulcer
- pyelonephritis
- carcinoma of colon
- hepatoma
Dx : acute cholecystitis

Question : อยากรู้ว่าถ้าเกิดว่าคนไข้มาแบบ case นี้ จากอาการทาง clinical แล้วก็ ตรวจร่างกายซึ่งเข้าได้แล้วกับ acute cholecystitis เราจำเป็นต้องส่งตรวจ ultrasound อีกรึป่าว